# 문맥 고혈압으로 인한 식도 정맥류 출혈 후 내시경 지혈술을 받은 환자의 약물 치료 계획으로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 소화기계 질환

## 문제

문맥 고혈압으로 인한 식도 정맥류 출혈 후 내시경 지혈술을 받은 환자의 약물 치료 계획으로 옳은 것은?

환자 상태: 56세 여성, 간경변증 Child-Pugh B, 내시경 정맥류 결찰술 시행 완료, 출혈 조절됨

## 보기

1. 베타차단제를 중단하고 질산염만 사용
2. 베타차단제를 중단하고 정기적 내시경 추적만 수행
3. 베타차단제를 평생 지속하고 6주 후 반복 내시경 검사 **✔ 정답**
4. 베타차단제와 질산염을 병용하되 1개월마다 용량 감량
5. 베타차단제 용량을 절반으로 감량하고 3개월마다 내시경 검사

**정답: 3**

## 해설

급성 식도 정맥류 출혈 후 내시경 지혈술(결찰술)을 받은 환자는 재출혈 예방을 위해 비선택적 베타차단제를 장기간 지속해야 한다. 또한 2주 내에 반복 내시경 검사를 시행하고, 이후 정기적으로 추적 검사를 수행한다. 베타차단제의 중단이나 감량은 재출혈 위험을 증가시키므로 권장되지 않는다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 간경변증(Cirrhosis) 환자에서 발생한 문맥 고혈압(Portal hypertension)의 합병증인 식도 정맥류(Esophageal varices) 출혈 후의 2차 예방(Secondary prevention) 약물 치료 원칙을 묻고 있어요. 특히 비선택적 베타차단제(Non-selective beta-blocker, NSBB)의 역할과 추적 관찰 계획을 종합적으로 평가해야 합니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
식도 정맥류 출혈은 간경변증 환자의 주요 사망 원인 중 하나예요. 급성 출혈 조절 후, 재출혈(Rebleeding)을 예방하는 것이 치료의 최우선 목표입니다. 핵심! 국제 가이드라인에 따르면, 급성 정맥류 출혈 후 생존한 모든 환자는 2차 예방을 위해 내시경 정맥류 결찰술(Endoscopic variceal ligation, EVL)과 비선택적 베타차단제(예: 프로프라놀롤, 나돌롤)의 병용 요법을 권장합니다. 베타차단제는 문맥 압력을 낮추어 재출혈 위험을 약 40% 감소시킵니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **③ 베타차단제를 평생 지속하고 6주 후 반복 내시경 검사**입니다.
1.  핵심! 비선택적 베타차단제는 평생 지속해야 합니다. 베타-1 수용체 차단으로 심박출량을 감소시키고, 베타-2 수용체 차단으로 내장 혈관 수축을 유도하여 문맥 혈류와 압력을 지속적으로 낮춥니다. 중단 시 재출혈 위험이 급격히 증가합니다.
2.  추적 내시경 검사는 결찰술 후 1~4주 내에 시행하여 정맥류의 소실 여부를 확인하고, 필요 시 추가 결찰을 합니다. 이후 정맥류가 소실되면 6~12개월 간격으로 추적 관찰합니다. "6주 후"는 이 범위 내에 포함되는 적절한 시점입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ①번 "베타차단제를 중단하고 질산염만 사용": 질산염(Nitrate)은 단독 사용 시 부작용(두통, 저혈압)이 많고, 재출혈 예방 효과가 베타차단제 단독 요법보다 우월하지 않아 1차 치료로 권장되지 않습니다.

혼동 주의! ②번 "베타차단제를 중단하고 정기적 내시경 추적만 수행": 베타차단제 중단은 절대 금기입니다. 내시경 치료만으로는 재출혈 예방에 불충분합니다.

④번 "베타차단제와 질산염을 병용하되 1개월마다 용량 감량": 베타차단제와 질산염 병용은 일부 고위험군에서 고려될 수 있으나, 용량을 감량하는 것은 잘못된 접근입니다. 목표 심박수(기준보다 25% 감소 또는 55-60회/분)를 유지할 수 있도록 용량을 유지해야 합니다.

⑤번 "베타차단제 용량을 절반으로 감량하고 3개월마다 내시경 검사": 용량 감량은 치료 실패와 재출혈 위험을 높입니다. 추적 내시경 주기도 일반적인 권고보다 짧습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
-   Child-Pugh 분류: 간기능 예후 평가 도구. 이 환자는 B등급으로 중등도의 간기능 장애를 의미합니다. 베타차단제 사용 시 복수(Ascites)나 간성 뇌증(Hepatic encephalopathy)의 악화에 주의해야 하지만, 사용 금기는 아닙니다.
-   대체 요법: 베타차단제에 금기이거나 불내성인 경우, 카르베딜롤(Carvedilol, 알파/베타 차단제)이나 내시경 결찰술 반복이 고려됩니다.

개념 정리

| 단계 | 목표 | 1차 치료 | 추가/대체 치료 |
| --- | --- | --- | --- |
| 1차 예방 (출혈 전) | 초회 출혈 방지 | 비선택적 베타차단제 or 내시경 결찰술 | 카르베딜롤 |
| 급성 출혈 | 출혈 조절, 생명 유지 | 내시경 치료(결찰술) + 약물(테르lipressin 등) | 풍선 탐포나데 TIPS(경정맥 간내 문맥체계단락술) |
| 2차 예방 (출혈 후) | 재출혈 방지 | 비선택적 베타차단제 + 내시경 결찰술 (본 문제의 핵심) | TIPS, 외과적 수술 |

한눈에 비교!

| 약물 | 작용 기전 | 정맥류 출혈 예방에서의 역할 | 주요 부작용/주의사항 |
| --- | --- | --- | --- |
| 프로프라놀롤 (Propranolol) | 비선택적 베타 차단 (β1, β2) | 1차 및 2차 예방의 표준 치료 | 서맥, 피로, 천식 악화, 말초혈관수축 |
| 나돌롤 (Nadolol) | 비선택적 베타 차단 (장기간 작용) | 프로프라놀롤과 동등한 효과, 1일 1회 복용 | 동일, 신기능 저하 시 용량 조절 필요 |
| 카르베딜롤 (Carvedilol) | 비선택적 베타 차단 + 알파1 차단 | 1차 예방에서 프로프라놀롤보다 효과적일 수 있음 | 저혈압, 실신 위험 증가 |
| 질산염 (Isosorbide mononitrate) | NO 공여체, 정맥 확장 | 단독 사용 비권장, 베타차단제와 병용 시 추가 이득 불명확 | 두통, 저혈압, 내약성 저하 |

국시 빈출 포인트
1.  문맥 고혈압의 합병증: 식도 정맥류 출혈, 비장비대, 복수, 간성 뇌증.
2.  핵심! 식도 정맥류 출혈의 1차 예방 vs 2차 예방 치료법 구분.
3.  비선택적 베타차단제의 작용 기전: 심박출량 감소(β1) + 내장 혈관 수축(β2) → 문맥 혈류 감소.
4.  Child-Pugh 분류 기준 (알부민, 빌리루빈, 복수, 뇌증, 프로트롬빈 시간).

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"간경변증 진단을 받고 정기적으로 내원하던 56세 여성 환자가 식도 정맥류 출혈로 응급실을 통해 입원, 내시경 지혈술을 받고 퇴원했습니다. 퇴원 처방전에는 프로프라놀롤(Propranolol) 20mg 1일 2회가 포함되어 있습니다. 환자는 '출혈은 다 나았는데, 이 약은 언제까지 먹어야 하나요? 부작용이 걱정돼서 조금만 먹어도 되나요?'라고 묻습니다."

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1.  **처방 검수(DUR)**: 환자의 간기능(Child-Pugh B), 현재 복용 중인 다른 약물(이뇨제 등)과의 상호작용 확인. 프로프라놀롤은 간에서 대사되므로 간기능에 따라 반응이 달라질 수 있습니다.
2.  **복약지도(Counseling)**:
-   핵심! "이 약은 앞으로 다시 출혈이 나는 것을 방지하기 위해 **평생 복용**해야 하는 매우 중요한 약이에요. 증상이 좋아졌다고 함부로 줄이거나 끊으면 안 됩니다."
-   복용 목표: "맥박을 분당 55-60회 정도로 유지하는 것이 목표예요. 집에서 맥박을 재보는 방법을 알려드릴게요."
-   부작용 관리: "어지러움, 피로감, 손발이 차가워질 수 있어요. 특히 일어설 때 천천히 일어나세요. 호흡이 곤란해지거나 천식 증상이 생기면 즉시 알려주세요."
3.  **추적 관찰 강조**: "의사 선생님께서 정해주신 일정(예: 6주 후)에 반드시 내시경 검사를 다시 받으셔야 합니다. 약만 먹고 검사를 안 받으면 안 돼요."

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
-   급격한 중단 금지: 반동성 고혈압(Rebound hypertension) 및 재출혈 위험.
-   당뇨병 환자: 저혈당 증상을 가릴 수 있음(심박수 증가 억제).
-   천식/만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자: 비선택적 베타차단제는 기관지 수축을 유발할 수 있어 상대적 금기입니다. 이 경우 선택적 베타차단제는 문맥압 강하 효과가 없으므로 사용하지 않습니다.

복약지도 프로토콜
-   **필수 전달 사항**: ① 평생 복용의 필요성 ② 용량 조절 없이 처방대로 복용 ③ 정해진 추적 내시경 일정 준수 ④ 맥박 모니터링 방법.
-   **복용 타이밍**: 프로프라놀롤은 식사와 관계없이 복용 가능하나, 위장 장애가 있다면 식후 복용을 권장.
-   **피해야 할 약물**: 다른 혈압강하제, 칼슘채널차단제와 병용 시 과도한 저혈압 주의. 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)는 신장 혈류 감소 및 위장관 출혈 위험 증가 가능성으로 피하는 것이 좋습니다.

선배 약사의 한마디
"간경변증 환자의 식도 정맥류 관리는 '조기 발견, 적극적 예방, 철저한 추적'이 생명을 구합니다. 약사는 환자가 위험한 재출혈을 예방하기 위해 꼭 지켜야 할 약물 치료의 중요성을 이해시키고, 지속적으로 복용하도록 동기 부여하는 중요한 역할을 해요. '퇴원했으니 끝'이 아니라, '퇴원이 본격적인 예방 관리의 시작'임을 기억하세요!"

## 핵심 개념

- **문맥 고혈압(Portal Hypertension)** — 간경변증 등으로 인해 문맥계의 혈압이 비정상적으로 상승한 상태. 식도 정맥류, 복수, 비장비대 등의 합병증을 유발.
- **비선택적 베타차단제(Non-selective Beta-Blocker, NSBB)** — β1 및 β2 아드레날린 수용체를 모두 차단하는 약물(예: 프로프라놀롤, 나돌롤). 심박출량 감소와 내장 혈관 수축을 통해 문맥 압력을 낮춰 식도 정맥류 출혈의 1차 및 2차 예방에 사용.
- **내시경 정맥류 결찰술(Endoscopic Variceal Ligation, EVL)** — 내시경을 통해 식도 정맥류에 고무밴드를 결찰하여 출혈을 즉시 지혈하고 정맥류를 폐쇄하는 치료법. 급성 출혈 치료 및 재출혈 예방에 사용.
- **2차 예방(Secondary Prevention)** — 이미 질병의 첫 사건(예: 식도 정맥류 출혈)이 발생한 환자에서 재발을 방지하기 위한 치료. 본 사례에서는 출혈 후 비선택적 베타차단제와 EVL의 병용이 표준.
- **Child-Pugh 분류(Child-Pugh Classification)** — 간경변증 환자의 간기능 예후를 평가하는 도구. 알부민, 빌리루빈, 복수, 간성 뇌증, 프로트롬빈 시간(또는 INR)의 5가지 항목으로 점수를 매겨 A(양호), B(중등도), C(불량)로 분류.

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