# 간경변으로 인한 식도정맥류가 있는 환자에서 비선택적 베타차단제 복용 중 심박수가 55회/분으로 감소하였다. 현재 혈압 110/70 mmHg이고 증상이 없다. 다음 중 가장 적절한 조치는?

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> language: ko  
> subject: 소화기계 질환

## 문제

간경변으로 인한 식도정맥류가 있는 환자에서 비선택적 베타차단제 복용 중 심박수가 55회/분으로 감소하였다. 현재 혈압 110/70 mmHg이고 증상이 없다. 다음 중 가장 적절한 조치는?

## 보기

1. 베타차단제를 즉시 중단하고 아트로핀 투여
2. 베타차단제 용량을 30-40% 감소하고 심박수 모니터링 **✔ 정답**
3. 베타차단제에 디지탈리스를 추가 투여
4. 베타차단제를 유지하고 경과 관찰
5. 베타차단제를 칼슘채널차단제로 교체

**정답: 2**

## 해설

베타차단제로 인한 서맥(심박수 55회/분)이 발생했을 때, 혈압과 증상이 안정적이면 용량을 30-40% 감소하고 모니터링하는 것이 적절하다. 완전한 중단은 식도정맥류 재출혈 위험을 증가시키므로 피해야 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 간경변(Cirrhosis) 환자에서 식도정맥류(Esophageal varices)의 1차 예방을 위해 사용되는 비선택적 베타차단제(Non-selective beta-blocker) 치료 중 발생한 서맥(Bradycardia)을 어떻게 관리할지 묻는 **임상 판단 문제**예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 식도정맥류 출혈은 간경변 환자의 주요 사망 원인 중 하나입니다. 비선택적 베타차단제(예: 프로프라놀롤(Propranolol), 나돌롤(Nadolol))는 문맥압(Portal pressure)을 낮추어 출혈 위험을 약 40-50% 감소시키는 표준 1차 예방 치료제입니다. 치료 목표는 안정 시 심박수를 기저치 대비 약 25% 감소시키거나 55-60회/분으로 유지하는 것이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 환자는 현재 혈압(110/70 mmHg)이 안정적이고 증상이 없습니다. 핵심! 식도정맥류 예방을 위한 베타차단제 치료는 **가능한 한 지속**되어야 합니다. 갑작스러운 중단은 반동성 고혈압 및 문맥압 상승을 유발해 오히려 출혈 위험을 높일 수 있어요. 따라서, 치료 효과를 유지하면서 부작용을 최소화하기 위해 용량을 점진적으로 조절(Dose titration)하는 것이 최선의 전략입니다. ②번 "베타차단제 용량을 30-40% 감소하고 심박수 모니터링"은 이 원칙에 부합하는 가장 적절한 조치입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

혼동 주의! ①번 "베타차단제를 즉시 중단하고 아트로핀 투여": 이는 **급성, 증상성 서맥**이나 혈역학적 불안정이 있을 때 취하는 응급 조치입니다. 본 사례에서는 적절하지 않으며, 오히려 위험을 초래할 수 있어요.

③번 "베타차단제에 디지탈리스를 추가 투여": 디곡신(Digoxin)은 서맥을 유발할 수 있는 약물로, 상황을 악화시킬 뿐만 아니라 간기능 저하 시 독성 위험이 증가합니다. 전혀 적절하지 않은 선택이에요.

④번 "베타차단제를 유지하고 경과 관찰": 심박수 55회/분은 치료 목표 범위의 하한선에 가깝지만, 더 낮아질 가능성이 있습니다. 적극적인 용량 조절 없이 방치하는 것은 최선의 관리가 아니에요.

⑤번 "베타차단제를 칼슘채널차단제로 교체": 니페디핀(Nifedipine) 같은 디하이드로피리딘계 칼슘채널차단제는 문맥압을 오히려 **상승**시킬 수 있어 식도정맥류 예방에는 사용되지 않습니다. 베라파밀(Verapamil), 딜티아젬(Diltiazem)은 서맥을 유발하므로 더욱 부적절해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 식도정맥류 예방에는 베타차단제 외에도 내시경적 결찰술(Endoscopic variceal ligation)이 있습니다. 베타차단제에 금기이거나 부작용으로 인해 사용 불가능한 경우 대체 요법으로 고려됩니다.

개념 정리: 간경변 → 문맥고혈압(Portal hypertension) → 식도정맥류 형성 → 치명적 출혈 위험. 비선택적 베타차단제는 베타1 차단으로 심박출량 감소, 베타2 차단으로 내장혈관 수축을 일으켜 문맥 혈류와 압력을 낮춥니다.

한눈에 비교!

| 상황 | 적절한 조치 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 무증상 서맥 (HR 55, 안정적 혈압) | 용량 감소 및 모니터링 | 치료 연속성 유지, 출혈 예방 효과 최대화 |
| 증상성 서맥/혈역학적 불안정 | 약물 중단, 아트로핀/임시심박조율기 고려 | 생명을 위협하는 서맥은 즉시 교정 필요 |
| 베타차단제 절대 금기 | 내시경적 결찰술, 카르베딜롤(Carvedilol) 고려* | 대체 예방법 필요 (*카르베딜롤은 알파차단 작용이 동반된 비선택적 베타차단제) |

약리기전 포인트: 비선택적 베타차단제(프로프라놀롤) = 베타1 + 베타2 수용체 차단. 선택적 베타1 차단제(예: 아테놀롤(Atenolol))는 베타2 차단에 의한 내장혈관 수축 효과가 없어 문맥압 강하 효과가 떨어집니다. 따라서 식도정맥류 예방에는 **비선택성**이 필수예요.

암기 팁: "간경변 환자의 **베타차단제**는 **출혈 방지**의 보험이다. 서맥이 와도 함부로 끊지 말고, **용량을 줄여** 꾸준히 관리하자!"

국시 빈출 포인트: 간경변 합병증 관리(식도정맥류, 복수, 간성뇌증)와 각 치료제의 작용 기전/적응증/부작용 관리가 단골 출제 영역입니다. 특히 "무증상 서맥 시 베타차단제 조절"은 고난이도 판단 문제로 자주 나와요.

기출 변형 주의!: "환자가 기립성 저혈압 증상을 호출한다면?" → 용량을 더 줄이거나, 하루 용량을 나누어 복용하도록 지도. "간기능 저하로 프로프라놀롤 대사가 느려진다면?" → 용량을 더 낮게 시작하고 서서히 증량.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "간경변 진단을 받고 식도정맥류 예방으로 프로프라놀롤 20mg을 1일 2회 복용 중인 60대 남성 환자가 약국을 방문했습니다. 집에서 혈압계로 측정한 심박수가 52~56회/분 사이라고 말하며 걱정됩니다. 혈압은 115/75 mmHg로 괜찮고, 어지러움이나 실신 같은 증상은 없다고 합니다."

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**:
1. **처방 검수(DUR) 및 평가**: 환자의 활력 징후(Vital signs)와 증상을 확인합니다. 무증상 서맥이며 혈압이 안정적이므로 응급 상황은 아닙니다.
2. **복약지도**: "지금 복용하시는 프로프라놀롤은 식도정맥류 출혈을 예방하는 매우 중요한 약이에요. 심박수가 조금 느린 것은 약의 효과이기도 하지만, 지나치게 느려지지 않도록 용량을 조정해야 할 수 있습니다. 지금 같은 상태에서는 약을 갑자기 끊어서는 안 돼요."
3. **처방 중재**: 환자의 상태와 측정값을 기록한 후, 처방 의사에게 연락하여 "프로프라놀롤 복용 중 무증상 서맥(HR 55회/분) 발생, 혈압 안정적"이라고 보고합니다. 의사는 용량을 20mg 1일 2회에서 10mg 1일 2회로 감소시키거나, 20mg 1일 1회로 변경할 수 있어요. 변경 후에도 집에서 정기적으로 심박수를 측정해 기록하도록 지도합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 핵심! 환자에게 **약물을 갑자기 중단하지 말 것**을 반드시 강조해야 합니다.
- 서맥 외에도 피로, 기립성 저혈압, 수면장애 등 다른 부작용에 대해 교육합니다.
- 알코올 섭취는 간기능을 악화시키고 약물 효과에 영향을 줄 수 있으므로 금지합니다.

복약지도 프로토콜
- **필수 확인 사항**: 복용 전 심박수(가능하다면), 기립 시 어지러움 유무.
- **복용 타이밍**: 식사와 관계없이 복용 가능하나, 매일 일정한 시간에 복용하도록 합니다.
- **주의 음식/약물**: 자몽주스와의 상호작용은 크지 않으나, 다른 혈압강하제, 디곡신과 함께 복용 시 서맥 위험 증가를 주의합니다.

선배 약사의 한마디
"간경변 환자의 베타차단제 치료는 '줄타기'와 같아요. 너무 세게 주면 서맥/저혈압이 오고, 너무 약하게 주거나 끊으면 출혈 위험이 도집니다. 약사의 역할은 환자의 활력 징후를 꾸준히 모니터링하도록 교육하고, 임상 증거에 기반한 적절한 용량 조정을 의사에게 제안하는 것입니다. 단순히 '심박수 느리네요'에서 끝나는 게 아니라, '그래도 이 약은 꼭 필요한데, 어떻게 조절하면 좋을까요?'까지 생각하는 종합적 판단이 필요해요."

## 핵심 개념

- **문맥고혈압(Portal Hypertension)** — 간경변 등으로 인해 간문맥 계통의 혈압이 비정상적으로 상승한 상태. 식도정맥류, 복수, 비장비대 등의 원인.
- **비선택적 베타차단제(Non-selective Beta-blocker)** — 베타1 및 베타2 아드레날린 수용체를 모두 차단하는 약물(예: 프로프라놀롤, 나돌롤). 식도정맥류 예방에 사용되며, 베타2 차단으로 내장혈관 수축을 유도해 문맥압을 낮춤.
- **내시경적 정맥류 결찰술(EVL, Endoscopic Variceal Ligation)** — 식도정맥류 출혈의 치료 및 예방을 위한 내시경 시술. 고무밴드로 정맥류를 결찰하여 제거. 베타차단제에 금기이거나 불내성인 경우의 대체 요법.
- **용량 적정화(Dose Titration)** — 약물의 용량을 점진적으로 조절하여 최적의 치료 효과를 얻고 부작용을 최소화하는 과정. 본 사례에서는 서맥 관리 위해 베타차단제 용량을 감량하는 것.
- **반동성 고혈압(Rebound Hypertension)** — 장기간 복용하던 베타차단제를 갑자기 중단했을 때 발생할 수 있는 혈압의 급격한 상승. 식도정맥류 환자에서는 문맥압 상승 및 출혈 위험 증가로 이어질 수 있음.

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