# 간경변 환자에서 포탈 고혈압으로 인한 식도정맥류 출혈을 예방하기 위해 장기 약물 치료를 계획하고 있다. 다음 중 이차 예방(재출혈 방지)에 가장 적절한 약물은?

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> language: ko  
> subject: 소화기계 질환

## 문제

간경변 환자에서 포탈 고혈압으로 인한 식도정맥류 출혈을 예방하기 위해 장기 약물 치료를 계획하고 있다. 다음 중 이차 예방(재출혈 방지)에 가장 적절한 약물은?

## 보기

1. 실데나필 (sildenafil) 20mg 1일 3회
2. 아스피린 (aspirin) 100mg 1일 1회
3. 오메프라졸 (omeprazole) 20mg 1일 1회
4. 이소소르비드 모노니트레이트 (isosorbide mononitrate) 20mg 1일 1회
5. 프로프라놀롤 (propranolol) 40mg 1일 2회 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

식도정맥류 출혈 후 이차 예방은 비선택적 베타차단제(프로프라놀롤, 카르베딜롤, 나돌롤)가 표준이다. 프로프라놀롤은 포탈 압력을 감소시켜 재출혈 위험을 30% 감소시킨다. 이소소르비드는 보조 약물이며, 아스피린은 금기이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 간경변(Cirrhosis) 환자에서 발생하는 식도정맥류(Esophageal varices) 출혈의 이차 예방(Secondary prevention) 약물 요법을 묻고 있어요. 핵심! 식도정맥류 출혈은 간경변 환자의 주요 사망 원인 중 하나로, 일단 출혈이 발생한 후 재출혈을 방지하는 것이 매우 중요합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답인 프로프라놀롤(Propranolol)은 비선택적 베타 차단제(Non-selective beta blocker)입니다. 이 약물은 식도정맥류 출혈의 1차 및 2차 예방 모두에서 **표준 치료제**로 인정받고 있어요. 작용 기전은 두 가지 경로로 설명됩니다:
1. **심박출량 감소**: 베타-1 수용체 차단으로 심박수와 심박출량을 감소시켜 문맥계(portal system)로 유입되는 혈액량을 줄입니다.
2. **내장 혈관 수축**: 베타-2 수용체 차단으로 내장 혈관의 알파 수용체 매개 수축 작용을 상대적으로 증가시켜, 내장 혈류를 감소시키고 결과적으로 문맥압(Portal pressure)을 낮춥니다.
이러한 작용으로 재출혈 위험을 약 30-40% 감소시키는 효과가 임상적으로 입증되었습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의!
① 실데나필(Sildenafil): 이는 포스포디에스테라제-5(PDE-5) 억제제로, 혈관을 확장시키는 작용을 합니다. 문맥압을 낮추는 것이 아니라 오히려 혈관 확장으로 인해 압력을 높일 수 있어 식도정맥류 출혈 예방에 사용되지 않으며, 오히려 금기입니다.
② 아스피린(Aspirin): 혈소판 응집 억제제로 출혈 위험을 증가시킵니다. 간경변 환자는 이미 간 기능 저하로 인해 응고 인자 합성이 부족한 경우가 많아(응고병증(Coagulopathy)), 출혈 위험이 더욱 높아지므로 절대 사용해서는 안 됩니다.
③ 오메프라졸(Omeprazole): 양성자 펌프 억제제(PPI, Proton Pump Inhibitor)로, 위산 분비를 억제하여 위궤양 출혈 예방에는 효과적이지만, 식도정맥류 자체의 출혈 기전(압력 증가로 인한 정맥 파열)에는 직접적인 예방 효과가 없습니다. 급성 출혈 시 정맥 결찰술 후 점막 치유를 돕기 위해 보조적으로 사용될 수는 있습니다.
④ 이소소르비드 모노니트레이트(Isosorbide mononitrate): 질산염(Nitrate) 계열 약물로, 정맥 확장을 통해 문맥압을 낮추는 효과가 있습니다. 그러나 단독 요법으로는 베타 차단제만큼의 효과가 입증되지 않았으며, 주로 베타 차단제에 내성이 있거나 사용이 불가능한 환자에서, 또는 베타 차단제와 병용 요법으로 고려됩니다. 따라서 "가장 적절한" 단일 약물은 아닙니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
식도정맥류 출혈 예방은 1차 예방(초회 출혈 방지)과 2차 예방(재출혈 방지)으로 구분됩니다.
- **1차 예방**: 중등도 이상의 정맥류가 있는 환자에서 비선택적 베타 차단제 (프로프라놀롤, 나돌롤)가 1차 선택입니다. 내시경적 결찰술도 선택지입니다.
- **2차 예방**: 출혈 병력이 있는 환자에서 비선택적 베타 차단제 + 내시경적 정맥 결찰술의 병용이 표준 치료입니다. 베타 차단제 단독 요법도 효과적입니다.
- 카르베딜롤(Carvedilol): 알파-1 차단 작용이 추가된 비선택적 베타 차단제로, 프로프라놀롤보다 문맥압 강하 효과가 우수할 수 있어 최근 주목받고 있습니다.

개념 정리

| 구분 | 1차 예방 (초회 출혈 방지) | 2차 예방 (재출혈 방지) |
| --- | --- | --- |
| 주요 치료 | 비선택적 베타 차단제 내시경적 결찰술 | 비선택적 베타 차단제 + 내시경적 결찰술 비선택적 베타 차단제 단독 |
| 대표 약물 | 프로프라놀롤, 나돌롤, 카르베딜롤 | 프로프라놀롤, 나돌롤, 카르베딜롤 |
| 목표 | 심박수 55-60회/분 또는 기저 대비 25% 감소 | 심박수 55-60회/분 또는 기저 대비 25% 감소 |

한눈에 비교!

| 약물 (클래스) | 식도정맥류 출혈 예방 역할 | 주요 기전 | 비고 |
| --- | --- | --- | --- |
| 프로프라놀롤 (비선택적 베타차단제) | 1차 & 2차 예방 표준 치료 | 심박출량↓, 내장 혈관 수축→문맥압↓ | 목표 심박수로 용량 조절 |
| 이소소르비드 모노니트레이트 (질산염) | 보조 요법 또는 베타차단제 대체 | 정맥 확장→문맥압↓ | 단독 효과는 제한적, 내약성 문제(두통) |
| 아스피린 (항혈소판제) | 금기 | 혈소판 기능 억제 | 출혈 위험 ↑ |

약리기전 포인트
비선택적 베타 차단제의 문맥압 강하 작용은 **베타-1과 베타-2 수용체를 모두 차단**하는 데서 옵니다. 선택적 베타-1 차단제(예: 메토프롤롤)는 내장 혈관의 베타-2 수용체를 차단하지 않아 문맥압 강하 효과가 떨어지므로 식도정맥류 예방에 사용되지 않습니다.

암기 팁
"**프로**놀러진 간경변 환자, 정맥 터지기 **전에**와 **후에** 모두 막아!"

→ **프로**프라놀롤은 정맥류 출혈의 1차(전에), 2차(후에) 예방 모두의 핵심 약물입니다.

국시 빈출 포인트
간경변 합병증 관리에서 "식도정맥류 출혈 예방 약물 = 비선택적 베타 차단제"는 필수 암기 사항입니다. 아스피린의 금기 사항과 함께, 질산염의 역할(보조적)도 비교하여 출제됩니다.

기출 변형 주의!
"간경변 + 비선택적 베타 차단제를 복용 중인 환자가 실신을 일으켰다. 가능한 원인?" → 과도한 서맥(Bradycardia) 또는 저혈압(Hypotension)을 의심하는 문제로 변형 출제 가능합니다. 용량 조절의 중요성을 묻는 거예요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"간경변 진단을 받고 정기적으로 외래를 방문하는 58세 남성 환자가 약국에 왔습니다. 6개월 전 식도정맥류 출혈로 응급실을 방문한 적이 있으며, 현재 프로프라놀롤 40mg 1일 2회를 처방받아 복용 중입니다. 오늘 혈압을 재보니 100/60 mmHg, 심박수는 58회/분입니다. 환자는 '약 먹고 나면 좀 어지럽고 힘이 없어요'라고 호소합니다."

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1. **처방 검수(DUR) 및 평가**: 프로프라놀롤은 목표 심박수(55-60회/분) 또는 기저 심박수 대비 25% 감소를 목표로 용량을 조절합니다. 현재 심박수 58회/분은 목표 범위에 있지만, 저혈압과 관련 증상(어지러움, 무력감)이 동반되어 있습니다.
2. **복약지도(Counseling)**:
- 환자에게 어지러움은 약물로 인한 저혈압 가능성이 있음을 설명합니다.
- 핵심! "갑자기 일어날 때는 천천히 일어나시고, 어지러움 증상이 심해지거나 실신할 것 같으면 즉시 병원에 연락하세요"라고 지도합니다.
- 약물을 임의로 중단하면 재출혈 위험이 급격히 증가할 수 있으므로, **절대 스스로 약을 끊지 말 것**을 강조합니다.
3. **처방 중재(Prescription Intervention)**: 환자의 증상과 활력 징후를 기록하고, 처방 의사에게 연락하여 용량 조정(예: 1일 2회에서 1일 1회로 감소) 가능성을 논의합니다. 또는 저혈압 위험이 적은 다른 비선택적 베타 차단제(예: 나돌롤)로의 변경을 고려할 수 있습니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 금기증(Contraindications): 기관지 천식, 중증 서맥, 심장 차단, 심인성 쇼크 환자에게는 사용하지 않습니다.
- 약물상호작용(DDI): 다른 저혈압제, 칼슘 채널 차단제(베라파밀, 딜티아젬)와 병용 시 저혈압/서맥 위험 증가. 인슐린 또는 경구 혈당강하제와 병용 시 저혈당 증상을 가릴 수 있습니다.
- 간기능 저하: 간경변 환자에서 프로프라놀롤의 대사가 감소할 수 있으므로, 저용량에서 시작하여 서서히 증량하는 것이 원칙입니다.

복약지도 프로토콜
- **복용 시간**: 규칙적으로 복용하되, 저혈압 증상이 있다면 취침 전 복용을 고려할 수 있습니다.
- **모니터링**: 집에서 정기적으로 심박수(맥박)를 재도록 교육합니다. 목표는 안정 시 심박수 55-60회/분입니다.
- **중단 금지**: 갑작스런 중단은 반동성 고혈압(Rebound hypertension) 및 재출혈 위험을 초래할 수 있음을 반드시 설명합니다.

선배 약사의 한마디
"간경변 환자의 식도정맥류 출혈 예방은 생명을 구하는 치료예요. 프로프라놀롤 같은 베타 차단제는 효과가 확실하지만, 저혈압과 서맥이라는 양날의 검이라는 점을 잊지 마세요. 약국에서 혈압과 맥박을 재보는 습관은 환자의 안전을 확인하는 중요한 첫걸음이에요. '복용 중인 모든 약물'을 확인해, 아스피린이나 다른 소염진통제(NSAIDs)를 함부로 복용하지 않도록 꼭 확인하세요!"

## 핵심 개념

- **문맥고혈압 (Portal Hypertension)** — 간경변 등으로 인해 간문맥 계통의 혈류 저항이 증가하여 문맥압이 비정상적으로 상승한 상태. 식도정맥류, 비장비대, 복수 등의 원인이 됨.
- **비선택적 베타 차단제 (Non-selective Beta Blocker)** — 베타-1 및 베타-2 아드레날린 수용체를 모두 차단하는 약물. 프로프라놀롤, 나돌롤, 카르베딜롤 등이 있으며, 심박출량 감소 및 내장 혈관 수축을 통해 문맥압을 낮추는 데 사용됨.
- **식도정맥류 (Esophageal Varices)** — 문맥고혈압으로 인해 식도 하부의 정맥이 확장되고 구불구불해진 상태. 파열 시 생명을 위협하는 대량 출혈을 일으킬 수 있음.
- **이차 예방 (Secondary Prevention)** — 이미 질병의 첫 사건(예: 식도정맥류 출혈)이 발생한 환자에서 재발이나 합병증을 방지하기 위한 치료적 개입.
- **카르베딜롤** — 알파-1 차단 작용이 추가된 비선택적 베타 차단제. 프로프라놀롤보다 강력한 문맥압 강하 효과를 보일 수 있어 간경변 환자에서 주목받고 있음.

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