# 60세 남성이 복부 팽만감과 다리 부종을 주소로 내원하였다. 간경변으로 진단받았으며 현재 복수가 있다. 이뇨제 치료를 시작하려고 한다. 다음 중 간경변 복수 치료의 1차 선택 이뇨제 조합으로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 소화기계 질환

## 문제

60세 남성이 복부 팽만감과 다리 부종을 주소로 내원하였다. 간경변으로 진단받았으며 현재 복수가 있다. 이뇨제 치료를 시작하려고 한다. 다음 중 간경변 복수 치료의 1차 선택 이뇨제 조합으로 옳은 것은?

## 보기

1. 히드로클로로티아지드 단독 투여
2. 만니톨과 푸로세미드의 병용
3. 스피로놀락톤과 푸로세미드의 병용 **✔ 정답**
4. 토라세미드 단독 투여
5. 스피로놀락톤 단독 투여

**정답: 3**

## 해설

간경변 복수 치료의 1차 선택은 알도스테론 길항제(스피로놀락톤)와 루프 이뇨제(푸로세미드)의 병용이다. 스피로놀락톤 100mg에 푸로세미드 40mg을 추가하여 시작하고, 저나트륨혈증을 피하기 위해 칼륨 보존 이뇨제를 우선 사용한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 간경변(Cirrhosis)에 의한 복수(Ascites) 치료에서의 이뇨제 선택 전략을 묻고 있어요. 간경변 환자에서 복수는 알도스테론(Aldosterone) 분비 증가로 인한 나트륨(Na+) 저류가 주요 원인이므로, 이를 타겟으로 한 치료가 핵심이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답은 **③ 스피로놀락톤과 푸로세미드의 병용**입니다. 국제 임상 가이드라인에 따르면, 간경변 복수의 1차 약물요법은 알도스테론 길항제(Spironolactone)와 루프 이뇨제(Furosemide)의 병용을 권장합니다. 스피로놀락톤은 과다 분비된 알도스테론을 차단하여 나트륨 배설을 촉진하고 칼륨을 보존하며, 푸로세미드는 강력한 나트륨 배설 효과를 보완합니다. 시작 용량은 보통 스피로놀락톤 100mg + 푸로세미드 40mg이며, 효과에 따라 조절합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 히드로클로로티아지드(Hydrochlorothiazide) 단독 투여: 티아자이드계 이뇨제는 간경변 환자에서 저나트륨혈증(Hyponatremia)을 유발하거나 악화시킬 위험이 높아 1차 선택이 아닙니다.
② 만니톨(Mannitol)과 푸로세미드의 병용: 만니톨은 삼투성 이뇨제로, 주로 뇌부종 치료에 사용됩니다. 간경변 복수 치료에는 표준적인 조합이 아니며, 혈관 내 용적을 증가시켜 위장관 출혈 위험을 높일 수 있습니다.
④ 토라세미드(Torasemide) 단독 투여: 푸로세미드와 같은 루프 이뇨제지만, 단독 사용은 알도스테론 증가라는 근본적인 병태생리를 해결하지 못하며, 칼륨 손실과 전해질 불균형 위험이 있습니다.
⑤ 스피로놀락톤 단독 투여: 초기 또는 경증 복수에는 단독으로 시도할 수 있으나, 중등도 이상의 복수에 대해서는 루프 이뇨제와의 병용이 더 효과적이며, 국제 가이드라인에서도 병용을 1차 치료로 권고합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
간경변 환자에서 이뇨제 사용 시 핵심! 모니터링해야 할 것은 체중 변화와 전해질 수치입니다. 하루 0.5kg 이상의 체중 감소는 목표로 하되, 과도한 이뇨는 신전성(Prerenal) 신부전을 유발할 수 있어 주의해야 해요. 또한, 스피로놀락톤은 고칼륨혈증(Hyperkalemia) 위험이 있으므로 정기적인 혈청 칼륨 검사가 필수적입니다.

개념 정리
간경변 복수의 병태생리 및 약물 치료 원리

| 병태생리 | 약물 작용 기전 | 약물 예시 |
| --- | --- | --- |
| 간문맥압 항진 → 유효 동맥혈량 감소 | 알도스테론 길항 → 원위세뇨관에서 Na+ 재흡수 억제 | 스피로놀락톤(Spironolactone) |
| 알도스테론 분비 증가 → 나트륨 저류 | 헨레고리의 상행각 Na+-K+-2Cl- 공동수송체 억제 | 푸로세미드(Furosemide) |
| 복수 형성 → 유효 순환 혈액량 감소 | 병용 요법: 알도스테론 차단 + 강력한 나트륨 배설 | 스피로놀락톤 + 푸로세미드 |

한눈에 비교!

| 이뇨제 종류 | 주요 작용 부위 | 간경변 복수 치료에서의 역할 | 주요 부작용 (간경변 환자) |
| --- | --- | --- | --- |
| 알도스테론 길항제 (스피로놀락톤) | 원위세뇨관, 집합관 | 1차 치료, 근본 원인(알도스테론) 차단 | 고칼륨혈증, 남성 여성형 유방(Gynecomastia) |
| 루프 이뇨제 (푸로세미드, 토라세미드) | 헨레고리의 상행각 | 병용 치료, 강력한 나트륨/수분 배설 | 저칼륨혈증, 저나트륨혈증, 신전성 신부전 |
| 티아자이드계 (히드로클로로티아지드) | 원위세뇨관 초기부 | 일반적으로 권장되지 않음 | 저나트륨혈증 위험 높음 |

국시 빈출 포인트
간경변 복수 치료는 매년 출제 확률이 매우 높은 High Yield 주제예요. "1차 선택 이뇨제 조합"을 묻는 형태가 가장 흔하며, 때로는 "스피로놀락톤 단독 vs 병용"의 적응증 차이, 또는 각 이뇨제의 부작용을 연결지어 출제되기도 해요.

기출 변형 주의!
"간경변 환자에서 이뇨제 복용 중 혈청 나트륨 128 mEq/L, 칼륨 5.8 mEq/L로 확인되었다. 가장 먼저 조치해야 할 사항은?"과 같이 전해질 이상 관리를 묻는 복합적인 사례형 문제로 변형 출제될 수 있어요. 이 경우, 고칼륨혈증을 유발하는 스피로놀락톤 중단이 우선 조치임을 기억하세요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"간경변 진단을 받고 정기적으로 외래를 다니는 60대 남성 환자가 약국을 방문했습니다. 최근 복부가 더 불러오고 다리가 붓는다며, 의사 선생님이 새로운 이뇨제를 처방해 주셨다고 합니다. 처방전을 확인해보니 스피로놀락톤 100mg 1T 1회/일과 푸로세미드 40mg 1T 1회/일이 함께 기재되어 있습니다."

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1. **처방 검수(DUR)**: 간기능 부전 환자에게 스피로놀락톤과 푸로세미드 병용은 표준 치료입니다. 용량이 표준 시작 용량(100mg/40mg)에 해당하는지 확인합니다.
2. **복약지도(Counseling)**:
* 핵심! **복용 시간**: 이뇨 효과로 인한 빈뇨를 고려하여, 아침에 함께 복용하도록 안내합니다. 저녁에 복용하면 야간 빈뇨로 수면 방해가 될 수 있어요.
* **체중 모니터링**: 매일 아침 공복에, 같은 옷을 입고 체중을 재도록 교육합니다. 하루 0.5kg 정도의 서서히 체중이 줄어드는 것이 목표라고 설명해요.
* **식이 주의**: 나트륨(소금) 제한이 치료의 절반 이상을 차지한다는 점을 강조합니다. 국물, 장류, 가공식품 섭취를 줄이도록 조언해요.
3. **부작용 모니터링 및 주의사항**:
* 스피로놀락톤: 고칼륨혈증 징후(근육 약화, 불규칙한 심장 박동)와 남성 여성형 유방 가능성을 설명합니다.
* 푸로세미드: 어지러움(탈수), 근육 경련(저칼륨혈증), 소변량 급격한 증가에 대해 알려줍니다.
* 핵심! 두 약을 함께 복용하면 전해질 불균형 위험이 상쇄되지만, 정기적인 혈액 검사(전해질, 신기능)는 필수적임을 강조합니다.

복약지도 프로토콜
* **필수 확인 사항**: 현재 복용 중인 다른 약물(특히 ACE 억제제, ARB, NSAIDs 등 고칼륨혈증 또는 신독성 위험을 높일 수 있는 약물)이 있는지 확인.
* **식사와의 상관관계**: 식사와 관계없이 복용 가능하나, 위장 장애가 있다면 식후 복용을 권장.
* **피해야 할 것**: 칼륨 보충제 또는 고칼륨 식품(바나나, 오렌지주스, 감자)의 과다 섭취 자제.

선배 약사의 한마디
"간경변 환자의 이뇨제 치료는 '균형의 미학'이에요. 너무 약하면 복수가 차고, 너무 강하면 신부전에 빠질 수 있어요. 약사는 단순히 약을 조제하는 것을 넘어, 환자가 집에서 체중을 제대로 재고 있는지, 소금을 얼마나 줄이고 있는지 꾸준히 챙겨주는 '치료 동반자' 역할이 중요해요. 국시 공부할 때도 '스피로놀락톤+푸로세미드'라는 조합 이름만 외우지 말고, '왜 이 둘을 함께 쓰는지', '함께 쓰면 어떤 위험이 상쇄되고 어떤 위험이 남는지'까지 깊이 생각해보세요!"

## 핵심 개념

- **간경변** — 간세포의 광범위한 손상, 섬유화 및 재생결절 형성으로 인한 간 구조의 비가역적 변화.
- **복수** — 복막강 내에 병적으로 비정상적인 양의 체액이 고여 있는 상태. 간경변의 주요 합병증.
- **알도스테론 길항제(Aldosterone Antagonist)** — 스피로놀락톤, 에플레레논 등. 알도스테론 수용체를 차단하여 나트륨 배설을 촉진하고 칼륨을 보존하는 이뇨제.
- **루프 이뇨제(Loop Diuretic)** — 푸로세미드, 토라세미드 등. 헨레고리의 상행각의 Na+-K+-2Cl- 공동수송체를 억제하여 강력한 이뇨 작용을 나타냄.
- **저나트륨혈증** — 혈청 나트륨 농도가 135 mEq/L 미만인 상태. 간경변 환자에서 이뇨제 사용 시 주의해야 할 주요 부작용.

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