# 크론병 환자가 메살라민 4g/day를 투여 받고 있으나 복통과 설사가 지속되고 있다. 다음 중 가장 적절한 추가 약물은?

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> language: ko  
> subject: 소화기계 질환

## 문제

크론병 환자가 메살라민 4g/day를 투여 받고 있으나 복통과 설사가 지속되고 있다. 다음 중 가장 적절한 추가 약물은?

임상소견: CRP 6.2mg/dL, 혈색소 10.8g/dL, 혈청 알부민 3.2g/dL
대장내시경: 회장 말단부 궤양, 종주형 궤양, 점막 부종

## 보기

1. 인플릭시맙 추가 없이 관찰만 진행
2. 메살라민 용량을 8g/day로 증량
3. 메트로니다졸 (metronidazole) 투여
4. 프레드니솔론 0.5-1mg/kg/day 추가 투여 **✔ 정답**
5. 부데소니드 9mg/day 투여

**정답: 4**

## 해설

메살라민 단독 치료에 반응하지 않는 중등증 크론병(회장 말단 궤양, 낮은 혈청 알부민)은 전신 스테로이드(프레드니솔론)가 표준 치료다. 부데소니드는 회장-우측 결장 질환에 선택적으로 사용되며, 메트로니다졸은 누공성 크론병에 주로 사용된다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 메살라민(Mesalamine) 단독 치료에 반응하지 않는 중등도 활동성 크론병(Crohn's Disease) 환자에 대한 적절한 치료 승격(Escalation) 전략을 묻고 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
크론병 치료는 질환의 활동성, 중증도, 병변 위치에 따라 계단식(Step-up) 접근법을 따릅니다. 경증~중등도 질환의 1차 치료는 5-아미노살리실산(5-ASA, 예: 메살라민)이나 항생제(메트로니다졸)입니다. 그러나 핵심! 중등도 이상의 활동성 질환 (CRP 상승, 빈혈, 저알부민혈증, 내시경 소견상 활발한 염증)에서 5-ASA 단독 치료에 반응하지 않을 경우, 다음 단계는 전신 스테로이드(Systemic Corticosteroids)입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ④번 "프레드니솔론 0.5-1mg/kg/day 추가 투여"입니다.
환자의 임상 소견(CRP 6.2 mg/dL 상승, 혈색소 및 알부민 감소)과 내시경 소견(궤양, 부종)은 중등도 활동성 크론병을 시사합니다. 메살라민 4g/day는 이미 표준 용량 범위에 속하지만 증상이 지속되고 있어 치료 실패로 판단됩니다. 이 경우, 국제 및 국내 가이드라인에 따라 강력한 항염증 효과를 가진 전신 스테로이드인 프레드니솔론을 추가하는 것이 표준 치료법입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! "인플릭시맙 추가 없이 관찰만 진행": 생물학적 제제(Biologics, 예: 인플릭시맙)는 일반적으로 스테로이드에 반응하지 않거나 의존성이 생기는 중증/난치성 크론병, 또는 누공 합병증이 있을 때 고려됩니다. 현재 단계에서는 과도한 치료입니다.
② "메살라민 용량을 8g/day로 증량": 메살라민의 효과는 용량 의존적이지만, 4g/day는 이미 상한 용량에 가깝습니다. 8g/day는 권장되지 않으며, 용량 증가로도 반응이 없을 경우 치료 전략을 변경해야 합니다.
③ "메트로니다졸 투여": 메트로니다졸은 항생제로, 회장결장염(Ileocolitis)이나 누공/농양 합병증이 있을 때, 또는 경증 회장 질환의 1차 치료로 사용됩니다. 이 환자처럼 중등도 활동성 질환의 주 치료제로는 적절하지 않습니다.
⑤ "부데소니드 9mg/day 투여": 부데소니드(Budesonide)는 국소 작용 스테로이드(Topical-acting corticosteroid)로, 주로 회장 및 우측 결장에 국한된 경증~중등도 크론병의 1차 치료에 사용됩니다. 전신 스테로이드보다 부작용이 적지만 효능도 약합니다. 이 환자는 메살라민에 반응하지 않는 중등도 질환이므로, 더 강력한 전신 스테로이드(프레드니솔론)가 우선 선택됩니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
크론병 치료의 계단식 접근법을 정리하면 다음과 같습니다.
1. 경증/국소: 5-ASA, 항생제, 부데소니드(회장-결장)
2. 중등도/활동성: 전신 스테로이드(프레드니솔론)
3. 스테로이드 불응/의존 또는 중증: 면역조절제(아자티오프린, 6-메르캅토퓨린) 또는 생물학적 제제(인플릭시맙, 아달리무맙 등)

개념 정리

| 질환 중증도 | 주요 임상/검사 소견 | 1차 치료 선택 | 1차 치료 실패 후 |
| --- | --- | --- | --- |
| 경증~중등도 | 경미한 증상, 정상 검사수치 | 5-ASA, 부데소니드(국소) | 전신 스테로이드 |
| 중등도 활동성 | CRP 상승, 빈혈, 저알부민혈증, 내시경적 염증 | 전신 스테로이드 | 면역조절제 또는 생물학적 제제 |
| 중증/난치성 | 고열, 체중감소, 장외 증상, 누공 | 생물학적 제제 ± 면역조절제 | 수술 고려 |

한눈에 비교!

| 약물 | 프레드니솔론 | 부데소니드 |
| --- | --- | --- |
| 분류 | 전신 작용 스테로이드 | 국소 작용 스테로이드 |
| 효능 | 강함 (중등도~중증) | 중등도 (경증~중등도) |
| 적응증 | 중등도 이상 활동성 크론병/궤양성 대장염 | 회장 및 우측 결장 국한 경증~중등도 크론병 |
| 부작용 | 多 (고혈당, 골다공증, 쿠싱증후군 등) | 적음 (주로 국소) |
| 대사 | 간에서 대사, 전신 생체이용률 높음 | 간 초회통과 효과 높아 전신 생체이용률 낮음 |

국시 빈출 포인트
크론병 vs 궤양성 대장염 치료 선택은 매년 출제됩니다! 크론병은 병변 위치(회장, 결장, 소장)에 따라, 궤양성 대장염은 병변 범위(직장염, 좌측 대장염, 전대장염)와 중증도에 따라 치료가 달라져요. "메살라민에 반응하지 않는 중등도 활동성 염증성 장질환" → 먼저 **스테로이드**를 생각하세요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"크론병으로 장기간 메살라민을 복용 중인 30대 환자가, 복통과 설사가 나아지지 않고 체중도 3kg 가량 줄었다며 약국을 방문합니다. 최근 검사에서 CRP 수치가 높게 나왔다는 말을 전해듣습니다. 처방전에는 메살라민만 있습니다."

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1. **처방 검수(DUR) 및 평가**: 환자의 증상 지속과 체중 감소, CRP 상승은 현행 치료의 실패를 의미합니다. 단순히 복약 순응도를 확인하는 것을 넘어, 치료 전략의 변경이 필요함을 인지해야 합니다.
2. **복약지도 및 중재**: 환자에게 "현재 약으로 증상 조절이 어려운 상태라, 더 강한 항염증 치료가 필요할 수 있어요. 담당 의사 선생님께 최근 증상과 검사 결과를 꼭 말씀드리고 치료 조정을 상의해보시는 게 좋겠어요."라고 조언합니다. 핵심! 약사는 직접 치료를 변경할 수 없지만, 치료 실패의 징후를 인지하고 환자가 적절한 의료적 중재를 받도록 연결하는 역할을 합니다.
3. **스테로이드 처방 시 복약지도**: 만약 의사가 프레드니솔론을 처방한다면, 다음과 같은 상세한 복약지도가 필수입니다.
- **용량 조절**: 증상 호전 후 서서히 감량해야 하며, 갑자기 중단하면 부신 위기(Adrenal crisis)가 발생할 수 있음을 강조합니다.
- **부작용 모니터링**: 혈당 상승(당뇨병 환자 특히 주의), 체중 증가, 기분 변화, 불면증, 위장 장애 등을 설명합니다.
- **식이 및 생활**: 칼슘과 비타민 D 보충을 권장하여 스테로이드 유발 골다공증을 예방합니다.

복약지도 프로토콜
**프레드니솔론 복약지도 체크리스트**
- 복용 시간: 아침 식사 후 복용 (생체리듬에 맞추고 위장 장애 감소).
- 중단 금지: 의사의 지시 없이 갑자기 약을 끊지 말 것.
- 모니터링: 정기적인 혈당, 혈압, 골밀도 검사 필요.
- 상호작용: NSAIDs와 함께 복용 시 위궤양 위험 증가. 다른 약 복용 시 약사에게 알릴 것.
- 주의 증상: 검은 변, 극심한 피로, 고열 발생 시 즉시 병원 방문.

선배 약사의 한마디
"염증성 장질환 환자를 만나면, '약을 먹고 있느냐'보다 '증상은 잘 조절되느냐'를 먼저 물어보세요. CRP, 혈색소, 알부민 같은 검사 수치는 치료 반응을 판단하는 객관적인 지표가 됩니다. 약사는 조제하는 약의 이름을 아는 것을 넘어, 그 약이 환자에게 효과가 있는지 평가할 수 있는 기본적인 눈을 길러야 해요. 치료가 실패하고 있다면, 그다음 단계의 치료는 무엇인지 항상 공부해두세요!"

## 핵심 개념

- **크론병 (Crohn's Disease)** — 소화관 전층에 걸쳐 발생할 수 있는 만성 염증성 장질환으로, 구강부터 항문까지 불연속적으로 발생하며 회장 말단부와 결장에 호발합니다.
- **프레드니솔론** — 강력한 전신 항염증 및 면역억제 효과를 가진 합성 글루코코르티코이드로, 중등도 이상 활동성 염증성 장질환의 유도 치료에 사용됩니다.
- **부데소니드** — 간에서 높은 초회통과 효과를 가진 국소 작용 스테로이드로, 회장 및 우측 결장에 국한된 경증~중등도 크론병의 1차 치료에 사용되며 전신 부작용이 적습니다.
- **메살라민** — 5-아미노살리실산(5-ASA) 제제로, 국소 항염증 효과를 통해 경증~중등도 궤양성 대장염 및 크론병의 유지 치료에 주로 사용됩니다.
- **CRP (C-reactive Protein)** — 간에서 합성되는 급성기 반응물질로, 혈중 농도가 염증의 활동성 및 중증도를 반영하는 지표로 사용됩니다. 크론병에서 치료 반응 평가에 활용됩니다.

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