# 크론병으로 진단받은 28세 여성이 복통과 설사로 입원하였다. 현재 프레드니솔론 (prednisolone) 40mg/day를 투여 중이며, 2주 후 임상 증상이 호전되었다. 다음 중 스테로이드 감량 시 병용 투여해야 할 약물은?

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> language: ko  
> subject: 소화기계 질환

## 문제

크론병으로 진단받은 28세 여성이 복통과 설사로 입원하였다. 현재 프레드니솔론 (prednisolone) 40mg/day를 투여 중이며, 2주 후 임상 증상이 호전되었다. 다음 중 스테로이드 감량 시 병용 투여해야 할 약물은?

현재 약물: 프레드니솔론 40mg/day
검사소견: CRP 정상화, 혈색소 12.5g/dL, 혈청 알부민 3.8g/dL

## 보기

1. 설파살라진만으로 유지 요법 진행
2. 아자티오프린 또는 6-머캅토퓨린으로 스테로이드 절약 효과 유도 **✔ 정답**
3. 인플릭시맙을 즉시 시작하여 관해 유지
4. 메살라민 단독으로 충분하므로 추가 약물 불필요
5. 부데소니드 (budesonide)로 프레드니솔론 전환 후 감량

**정답: 2**

## 해설

크론병에서 스테로이드에 반응하여 증상이 호전된 경우, 스테로이드를 감량하면서 아자티오프린 또는 6-머캅토퓨린을 병용하여 스테로이드 의존성을 줄이고 관해를 유지해야 한다. 이는 국가고시 빈출 내용으로, 장기 스테로이드 부작용을 최소화하는 핵심 전략이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, IBD) 중 크론병(Crohn's disease)의 약물 치료 전략, 특히 스테로이드 감량 시의 스테로이드 절약제(Steroid-sparing agent) 사용에 대해 묻고 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
크론병의 치료는 유도요법(Induction therapy)과 유지요법(Maintenance therapy)으로 구분됩니다. 고용량 시스템성 스테로이드(Systemic corticosteroid)인 프레드니솔론(Prednisolone)은 강력한 항염증 효과로 급성기 증상을 빠르게 조절하는 데 사용되지만, 핵심! 장기간 사용 시 골다공증, 당뇨, 감염 위험 증가 등 심각한 부작용이 있어 유지요법으로는 적합하지 않아요. 따라서 증상이 호전되면 스테로이드를 서서히 감량하면서, 장기간 안전하게 질병 관해를 유지할 수 있는 다른 약물로 치료를 전환해야 해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **② 아자티오프린 또는 6-머캅토퓨린으로 스테로이드 절약 효과 유도**입니다.
아자티오프린(Azathioprine)과 6-머캅토퓨린(6-Mercaptopurine, 6-MP)은 퓨린 유사체(Purine analog)로, 면역세포의 DNA 합성을 억제하여 면역조절제(Immunomodulator) 역할을 합니다. 이들은 작용 발현이 느리지만(보통 8-12주), 장기간 사용이 비교적 안전하고 스테로이드 의존성 또는 저항성 크론병 환자에서 스테로이드를 감량하거나 중단할 수 있게 해주는 대표적인 스테로이드 절약제로 국제 가이드라인에서 권장되고 있어요. 문제에서 환자는 스테로이드에 반응하여 증상이 호전되었으므로, 이제 스테로이드를 감량하면서 아자티오프린/6-MP를 시작하여 장기적인 관해를 유도하는 것이 표준 치료 접근법이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ①번 설파살라진만으로 유지 요법 진행: 설파살라진(Sulfasalazine)은 주로 궤양성 대장염(Ulcerative colitis)의 경증~중등도 대장 병변에 사용되며, 크론병, 특히 소장 병변에 대한 효과는 제한적이에요. 크론병 유지요법의 1차 선택약물이 아닙니다.
③번 인플릭시맙을 즉시 시작하여 관해 유지: 인플릭시맙(Infliximab)은 종양괴사인자 알파 억제제(TNF-α inhibitor)로, 중증/난치성 크론병이나 누공성 크론병에서 사용되는 강력한 생물학적 제제(Biologics)예요. 스테로이드에 반응한 초회 발현 환자에게는 일반적으로 면역조절제(아자티오프린/6-MP)를 먼저 시도하고, 효과가 없거나 불내성인 경우에 생물학적 제제를 고려하는 단계적 접근법(Step-up approach)이 일반적이에요.
④번 메살라민 단독으로 충분하므로 추가 약물 불필요: 메살라민(Mesalamine)은 5-아미노살리실산(5-ASA) 제제로, 궤양성 대장염의 주요 치료제지만, 크론병에 대한 효과는 미미하여 유지요법으로 권장되지 않아요.
⑤번 부데소니드로 프레드니솔론 전환 후 감량: 부데소니드(Budesonide)는 국소 작용 스테로이드로, 회맹부에 국한된 경증~중등도 크론병의 유도요법에 사용될 수 있어요. 하지만, 시스템성 스테로이드인 프레드니솔론을 대체하여 장기 유지요법으로 사용하는 것은 아니며, 스테로이드 절약 효과도 아자티오프린/6-MP에 비해 뚜렷하지 않아요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
크론병 치료의 다른 옵션으로는 메토트렉세이트(Methotrexate) (주사제)가 있으며, 이 또한 스테로이드 절약제로 사용될 수 있어요. 최근에는 다양한 생물학적 제제(아달리무맙, 베돌리주맙, 우스테키누맙 등)와 소분자 제제(토파시티니브, 우페디시티니브 등)의 역할이 확대되고 있어요.

개념 정리

| 치료 단계 | 목표 | 주요 약물 |
| --- | --- | --- |
| 유도요법 | 급성 염증과 증상을 빠르게 조절 | 시스템성 스테로이드(프레드니솔론), 생물학적 제제(중증) |
| 유지요법 | 질병 관해를 장기간 유지, 스테로이드 부작용 최소화 | 면역조절제(아자티오프린, 6-MP, 메토트렉세이트), 생물학적 제제 |

한눈에 비교!

| 약물/제제 | 주요 적응증 | 크론병에서의 역할 | 비고 |
| --- | --- | --- | --- |
| 아자티오프린/6-MP | 크론병, 궤양성 대장염, 자가면역질환 | 스테로이드 절약, 유지요법의 초기 선택 | 작용 느림, 백혈구 감소증 등 혈액학적 독성 주의 |
| 메살라민(5-ASA) | 궤양성 대장염 (주로 대장) | 효과 미미, 권장되지 않음 | 크론병 치료에서 역할 제한적 |
| 인플릭시맙(TNF 억제제) | 중증/난치성/누공성 크론병, 궤양성 대장염 | 강력한 유도 및 유지요법, Step-up 접근법 상위 | 주사제, 감염/악성종양 위험 증가 가능 |

약리기전 포인트
- **아자티오프린/6-MP**: 체내에서 활성 대사체인 티오퓨린(Thiopurine)으로 전환되어, 퓨린 합성 경로를 억제하고 DNA/RNA 합성을 방해. 이는 빠르게 분열하는 면역세포(림프구)의 증식을 선택적으로 억제하여 면역조절 효과를 발휘.
- **티오퓨린 메틸트랜스퍼라제(TPMT)** 효소 유전자 다형성 검사: 이 효소의 활성이 낮은 환자에서는 약물 대사가 느려져 심각한 골수 억제 위험이 높아지므로, 투여 전 검사가 권장됨.

암기 팁
"**크론병 유지는 AZA/6MP**" (아자티오프린/6-머캅토퓨린). 스테로이드(Pred)로 불을 끈 후, 장기적으로 불씨를 잡아주는 약이라고 생각하세요.

국시 빈출 포인트
1. 크론병 vs 궤양성 대장염 치료제 선택 차이 (메살라민의 역할).
2. 스테로이드 절약제의 정의와 대표 약물 (아자티오프린, 6-MP, 메토트렉세이트).
3. 생물학적 제제(TNF 억제제)의 적응증 (중증, 난치성, 누공).

기출 변형 주의!
"아자티오프린을 시작하기 전에 반드시 확인해야 할 유전자 검사는?" → TPMT 효소 활성 검사.
"스테로이드 감량 중 재발한 크론병 환자에게 다음 단계 치료는?" → 생물학적 제제(TNF 억제제) 고려.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
크론병으로 프레드니솔론 치료 후 호전된 젊은 여성 환자가 외래를 방문합니다. 의사는 프레드니솔론을 서서히 감량하면서 아자티오프린(Azathioprine) 50mg/day로 시작하여 점차 증량한다는 처방을 내립니다. 약사는 이 처방을 조제하면서 어떤 점을 확인하고 환자에게 어떤 복약지도를 해야 할까요?

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1. **처방 검수(DUR) 및 사전 확인**:
- 핵심! TPMT 유전자 검사 결과가 있는지 확인합니다. 결과가 없거나 활성이 낮다면 의사에게 확인을 요청해야 합니다.
- 현재 복용 중인 다른 약물 확인: 알로퓨리놀(Allopurinol)과의 병용은 아자티오프린의 독성을 심각하게 증가시키므로 절대 금기입니다.
- 기저 감염증(예: B형/C형 간염, 결핵) 여부를 의무기록에서 확인합니다.

2. **복약지도 핵심 포인트**:
- **효과 발현 시기**: "이 약은 효과가 서서히 나타나기 시작해서 최대 효과를 보려면 2-3개월 정도 걸릴 수 있어요. 따라서 처음 몇 주 동안은 별다른 변화를 느끼지 못하더라도 꾸준히 복용하셔야 합니다."
- **용량 조절**: "처음에는 낮은 용량으로 시작해서 혈액 검사 결과를 보면서 서서히 증량하게 될 거예요. 절대 스스로 용량을 조절하지 마세요."
- **부작용 모니터링**: "가장 중요한 것은 정기적인 혈액 검사예요. 백혈구, 혈소판 수치를 확인하기 위해 정해진 대로 꼭 검사를 받으셔야 합니다."
- **즉시 의료진에게 연락해야 할 증상**: 발열, 인후통, 피로감(감염 징후), 원인 모를 멍이나 출혈, 심한 메스꺼움/구토, 피부 발진, 황달(피부/눈이 노래짐)이 나타나면 즉시 병원에 연락하도록 안내합니다.

복약지도 프로토콜
- **복용 시간**: 식사와 관계없이 일정한 시간에 복용 가능. 위장 장애가 있다면 식후 복용을 권장.
- **피해야 할 약물**: 알로퓨리놀(Allopurinol), ACE 억제제(감작성 혈액학적 독성 가능성).
- **임신/수유**: 태아에 해로울 수 있으므로 임신 계획이 있거나 임신 가능성이 있는 경우 반드시 의사와 상담. 효과적인 피임법이 필요함.
- **예방접종**: 생백신(예: MMR, 수두 백신) 접종 전에 의사와 상담 필요.

선배 약사의 한마디
"크론병은 평생 관리가 필요한 만성질환이에요. 약사는 스테로이드에서 면역조절제로의 전환기에서 환자가 새로운 약물에 대한 두려움과 기대를 동시에 가지고 있을 수 있다는 점을 이해해야 해요. '효과는 느리지만, 스테로이드의 심한 부작용 없이 장기간 건강을 지킬 수 있는 길'이라고 설명해주세요. 정기적인 혈액 검사의 중요성을 강조하는 것은 단순한 안내가 아니라, 환자의 생명을 직접 지키는 중요한 복약지도의 일부예요."

## 핵심 개념

- **스테로이드 절약제 (Steroid-sparing agent)** — 장기간의 시스템성 스테로이드 사용으로 인한 부작용을 피하거나 줄이기 위해 사용되는 약물. 크론병에서는 아자티오프린, 6-머캅토퓨린, 메토트렉세이트 등이 해당됩니다.
- **아자티오프린** — 퓨린 유사체 면역조절제. 체내에서 6-머캅토퓨린으로 전환되어 면역세포의 증식을 억제합니다. 크론병의 유지요법 및 스테로이드 절약에 사용되며, TPMT 효소 검사가 권장됩니다.
- **TPMT (Thiopurine methyltransferase)** — 티오퓨린 약물(아자티오프린, 6-MP)을 대사하는 핵심 효소. 유전적 다형성으로 인해 효소 활성이 낮은 환자에서는 약물 축적으로 인한 심각한 골수 억제 위험이 높아집니다.
- **유도요법 (Induction therapy)** — 질병의 활성 증상을 빠르게 조절하고 관해 상태로 유도하는 것을 목표로 하는 치료 단계. 크론병에서는 고용량 스테로이드나 생물학적 제제가 사용됩니다.
- **유지요법 (Maintenance therapy)** — 일단 유도된 질병의 관해 상태를 장기간 유지하고 재발을 예방하는 것을 목표로 하는 치료 단계. 스테로이드 부작용을 피하기 위해 면역조절제나 생물학적 제제가 사용됩니다.

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