# 급성 심부전 환자에게 정맥주입용 네시리타이드 (nesiritide) 0.01 mcg/kg/min으로 시작했다. 이 약물의 작용 기전으로 옳은 것은?

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> subject: 심혈관계 질환

## 문제

급성 심부전 환자에게 정맥주입용 네시리타이드 (nesiritide) 0.01 mcg/kg/min으로 시작했다. 이 약물의 작용 기전으로 옳은 것은?

## 보기

1. 알파-1 수용체 자극으로 말초혈관 수축
2. 포스포디에스테라제-3 억제로 심근 수축력 증가
3. B형 나트륨이뇨펩타이드(BNP) 수용체 작용제로 혈관 확장 및 나트륨 배설 증가 **✔ 정답**
4. 베타-1 수용체 자극으로 심근 수축력 증가
5. 루프 이뇨제와 같은 기전으로 나트륨 배설 증가

**정답: 3**

## 해설

네시리타이드는 재조합 B형 나트륨이뇨펩타이드로, BNP 수용체(NPR-A)에 작용하여 혈관 확장, 나트륨 배설 증가, 신경호르몬 억제 등의 효과를 나타낸다. 급성 심부전의 폐울혈과 증상 완화에 사용되며, 혈압 저하가 주요 부작용이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 심부전(Acute Heart Failure) 치료제인 네시리타이드(Nesiritide)의 작용 기전(Mechanism of Action)을 묻고 있어요. 네시리타이드는 인체 내 자연적으로 존재하는 B형 나트륨이뇨펩타이드(B-type Natriuretic Peptide, BNP)를 재조합(Recombinant) 기술로 만든 약물이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
심부전 환자에서는 심장의 확장과 압력 증가에 반응하여 심실에서 BNP가 과다 분비됩니다. 이 BNP는 나트륨이뇨펩타이드 수용체 A(Natriuretic Peptide Receptor A, NPR-A)에 결합하여 세포 내 구아닐산 고리화효소(Guanylyl Cyclase)를 활성화시킵니다. 이로 인해 세포 내 cGMP(Cyclic Guanosine Monophosphate) 농도가 증가하고, 이는 평활근 이완과 이뇨작용을 유발해요. 네시리타이드는 바로 이 내인성 BNP와 동일한 작용을 하는 약물입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답인 ③번은 네시리타이드의 작용 기전을 정확히 설명하고 있어요. "B형 나트륨이뇨펩타이드(BNP) 수용체 작용제"라는 표현은 NPR-A를 활성화시킨다는 의미이며, 이로 인해 말초동맥과 정맥이 확장되어 전부하(Preload)와 후부하(Afterload)가 감소하고, 신장에서 나트륨 배설이 촉진되어 혈액량이 줄어듭니다. 이 모든 효과가 급성 심부전 환자의 폐울혈(Pulmonary Congestion)과 호흡곤란(Dyspnea) 증상을 빠르게 완화시키는 데 기여해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! "알파-1 수용체 자극"은 노르에피네프린(Norepinephrine), 도파민(Dopamine) (고용량 시) 등 혈관수축제(Vasopressors)의 기전이에요. 네시리타이드는 반대로 혈관을 확장시킵니다.
② "포스포디에스테라제-3(PDE-3) 억제"는 밀리논(Milrinone), 이노몰(Amrinone)과 같은 이노트로픽제(Inotropic Agents)의 기전입니다. PDE-3 억제로 cGMP가 아닌 cAMP를 증가시켜 심근 수축력을 강화하죠.
④ "베타-1 수용체 자극"은 도부타민(Dobutamine)의 주요 기전으로, 심박출량(Cardiac Output)을 증가시키지만, 네시리타이드는 직접적인 심근 수축력 증가 효과는 없어요.
⑤ "루프 이뇨제와 같은 기전"은 틀려요. 루프 이뇨제(예: 푸로세마이드(Furosemide))는 헨레 고리의 Na-K-2Cl 공동수송체를 억제하는 반면, 네시리타이드는 cGMP 매개 신호전달을 통해 나트륨 배설을 촉진합니다. 기전이 완전히 달라요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
나트륨이뇨펩타이드 계열에는 BNP 외에도 심방에서 분비되는 ANP(Atrial Natriuretic Peptide)와 내피세포에서 분비되는 CNP(C-type Natriuretic Peptide)가 있어요. 네시리타이드(BNP)와 카르페리타이드(Carperitide, ANP 제제)는 급성 심부전 치료에 사용되는 재조합 펩타이드 약물입니다.

개념 정리

| 약물 | 작용 기전 | 주요 효과 | 임상적 용도 |
| --- | --- | --- | --- |
| 네시리타이드 | NPR-A 수용체 활성화 → cGMP ↑ | 동정맥 확장, 나트륨이뇨, 알도스테론/엔도텔린 억제 | 급성 심부전의 폐울혈 완화 |
| 밀리논 | PDE-3 억제 → cAMP ↑ | 심근 수축력 증가, 혈관 확장(이노딜레이션) | 심인성 쇼크, 난치성 심부전 |
| 도부타민 | 주로 베타-1 수용체 자극 | 심근 수축력 증가, 심박출량 증가 | 심인성 쇼크, 저관류 상태 |

한눈에 비교!

| 구분 | 혈관확장제 (Vasodilators) | 이노트로픽제 (Inotropes) |
| --- | --- | --- |
| 주요 목표 | 전/후부하 감소 (심장 부담 ↓) | 심근 수축력 증가 (심박출량 ↑) |
| 대표 약물 | 네시리타이드, 니트로프루사이드, NTG | 도부타민, 밀리논, 디곡신 |
| 급성 심부전 적용 | 폐울혈/호흡곤란 증상 완화에 우선 | 저혈압/저관류 동반 시 고려 |

약리기전 포인트
NPR-A 활성화 → cGMP 증가 → Protein Kinase G(PKG) 활성화 → 평활근 이완 & 나트륨이뇨
이 경로는 RAAS(Renin-Angiotensin-Aldosterone System)와 교감신경계를 억제하는 방향으로도 작용하여, 심부전의 악순환을 끊는 데 도움을 줍니다.

암기 팁
"**B**NP는 **B**alance를 잡는다"고 생각하세요. 혈관을 확장(Balancing Vasodilation)하고, 나트륨과 물을 배출(Balancing Fluid)하여 심장의 부담을 줄여줍니다. 네시리타이드(Nesiritide)는 '내시(內視)처럼 심장 부하를 줄인다'고 연상해도 좋아요.

국시 빈출 포인트
네시리타이드는 작용 기전과 더불어 핵심! 저혈압(Hypotension)이 가장 흔한 부작용이라는 점이 자주 출제됩니다. 또한, 기존 이뇨제와 달리 신장 기능 악화(Renal Impairment)를 유발할 수 있다는 점도 함께 묻곤 해요.

기출 변형 주의!
"네시리타이드 정맥주입 중 혈압이 급격히 떨어진 환자를 관리하는 방법"이나, "네시리타이드와 ACE 억제제를 병용 시 발생할 수 있는 과도한 저혈압 위험"에 대한 복합적인 처방 검토(DUR) 문제로 변형 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
급성 호흡곤란으로 응급실에 내원한 심부전 환자에게, 의사가 "네시리타이드 2mg/250mL NS, 0.01 mcg/kg/min으로 시작" 처방을 내렸어요. 약사로서 조제 및 모니터링 시 어떤 점을 확인해야 할까요?

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1. **처방 검수(DUR)**: 먼저 환자의 기저 혈압을 확인해야 해요. 네시리타이드는 강력한 혈관확장제이므로, 수축기 혈압이 90 mmHg 미만이면 사용이 제한될 수 있어요. 동반 투여되는 다른 혈압강하제(ACE 억제제, ARB, 니트레이트 등)가 있는지도 확인합니다.
2. **투약 모니터링**: 이 약물은 중환자실이나 응급실에서 지속적인 혈압 모니터링(Continuous BP Monitoring) 하에 투여되는 것이 원칙이에요. 약사는 간호사와 협력하여 투여 시작 후 첫 몇 시간 동안 혈압을 특히 면밀히 관찰해야 함을 알려주세요.
3. **복약지도 프로토콜**: (의료진 대상) 네시리타이드는 반감기가 짧아(약 18분) 지속정맥주입이 필요하며, 용량 증감에 따라 효과가 빠르게 반영됩니다. 신장 기능(크레아티닌)을 정기적으로 체크하여 신장 관류 악화 징후가 없는지 확인합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 핵심! 저혈압: 가장 흔한 부작용입니다. 현기증, 실신, 어지러움 증상에 주의하세요.
- 신장 기능: 초기 투여 시 일시적인 신장 관류 악화로 크레아티닌이 상승할 수 있습니다.
- 금기증(Contraindications): 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock), 수축기 혈압 현저 저하, 판막협착증(Valvular Stenosis), 심장압전(Cardiac Tamponade) 등 전부하 감소가 위험한 상태에서는 사용하지 않습니다.

선배 약사의 한마디
"네시리타이드는 '심장의 SOS 호르몬'인 BNP를 이용한 똑똑한 약물이에요. 하지만 그만큼 날카로운 칼과 같아서, 적절한 환자에게 정확한 용량으로 사용할 때 빛을 발합니다. 국시 공부할 때는 'BNP 수용체 활성화 → cGMP 증가'라는 기전을 외우는 것도 중요하지만, 임상 현장에서는 '이 약을 쓸 때는 혈압계에서 눈을 떼지 마라'는 원칙이 더 중요하다는 걸 기억하세요. 약사의 역할은 강력한 약물의 효과와 안전성 사이의 균형을 지키는 거예요!"

## 핵심 개념

- **B형 나트륨이뇨펩타이드 (B-type Natriuretic Peptide, BNP)** — 심실에서 분비되는 호르몬으로, 혈관 확장, 나트륨 배설, RAAS 억제 효과를 가짐. 심부전 진단 및 치료에 활용.
- **NPR-A 수용체 (Natriuretic Peptide Receptor A)** — BNP, ANP의 주요 수용체. 구아닐산 고리화효소 활성을 갖고 있어 리간드 결합 시 cGMP 생성을 유도.
- **cGMP (Cyclic Guanosine Monophosphate)** — 세포 내 2차 전달자. 네시리타이드의 작용 매개체로, 평활근 이완과 이뇨 작용을 일으킴.
- **전부하/후부하 (Preload/Afterload)** — 전부하는 심장 이완말기 용적, 후부하는 심장이 박출 시 극복해야 하는 말초 혈관 저항. 네시리타이드는 둘 다 감소시킴.
- **급성 심부전 (Acute Heart Failure)** — 심장 기능의 급격한 악화로 인해 호흡곤란, 폐울혈 등 증상이 갑자기 나타나는 상태. 네시리타이드는 증상 완화를 위해 사용.

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