# 좌심실 박출률이 40%인 심부전 환자에게 ACE 억제제를 투여하기로 결정했다. 다음 중 ACE 억제제 투여 전 반드시 확인해야 할 검사 항목은?

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> subject: 심혈관계 질환

## 문제

좌심실 박출률이 40%인 심부전 환자에게 ACE 억제제를 투여하기로 결정했다. 다음 중 ACE 억제제 투여 전 반드시 확인해야 할 검사 항목은?

환자는 현재 혈압 145/92 mmHg, 혈청 크레아티닌 1.8 mg/dL, 혈청 칼륨 5.2 mEq/L이다.

## 보기

1. 심박수와 심박변이도
2. 좌심실 벽두께와 심실중격 두께
3. 소변 단백질 정성검사
4. 혈청 크레아티닌과 혈청 칼륨 농도 **✔ 정답**
5. 흉부 X선 촬영 소견

**정답: 4**

## 해설

ACE 억제제는 신기능 악화와 고칼륨혈증을 초래할 수 있으므로, 투여 전에 혈청 크레아티닌과 칼륨 농도를 반드시 확인해야 한다. 이 환자는 크레아티닌이 1.8로 상승했고 칼륨이 5.2로 높은 상태이므로 투여 시 주의가 필요하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 안지오텐신 전환효소 억제제(ACE Inhibitor)를 심부전(Heart Failure) 환자에게 시작하기 전에 필수적으로 확인해야 할 안전성 평가 항목을 묻는 실무형 문제예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
ACE 억제제는 심부전 치료의 핵심! 약물로, 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS, Renin-Angiotensin-Aldosterone System)을 억제하여 심장의 후부하(Afterload)를 감소시키고 심장 리모델링(Cardiac Remodeling)을 억제하는 효과가 있어요. 하지만, 이 작용 기전 때문에 두 가지 주요한 부작용이 발생할 위험이 있습니다: 급성 신손상(Acute Kidney Injury)과 고칼륨혈증(Hyperkalemia).

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **④ 혈청 크레아티닌과 혈청 칼륨 농도**입니다. 그 이유는 다음과 같아요.
1.  신기능 평가: ACE 억제제는 신장의 사구체 입구의 구심성 세동맥(Afferent Arteriole)을 확장시키고, 원심성 세동맥(Efferent Arteriole)을 수축시켜 사구체 내 압력을 유지하는 안지오텐신 II의 작용을 차단해요. 이로 인해, 특히 기저 신기능이 저하된 환자나 혈액량이 부족한 환자에서 사구체 여과율(GFR)이 급격히 떨어질 수 있어요. 따라서, 혈청 크레아티닌(Serum Creatinine)을 측정하여 기저 신기능을 평가하는 것이 필수적입니다.
2.  칼륨 농도 평가: ACE 억제제는 알도스테론(Aldosterone) 생성을 억제하여 신장 원위세관에서의 칼륨 배설을 감소시켜요. 이는 고칼륨혈증을 유발할 수 있으며, 심한 경우 심장 부정맥을 일으킬 수 있어요. 따라서 투여 전 혈청 칼륨(Serum Potassium) 농도를 확인해야 합니다.
문제에 제시된 환자의 검사 수치를 보면, 크레아티닌 1.8 mg/dL (상승), 칼륨 5.2 mEq/L (상한선 이상)로 이미 이상 소견이 있어, ACE 억제제 시작 시 각별한 주의와 모니터링이 필요함을 보여줘요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 심박수와 심박변이도: 심박수는 모니터링 항목일 수 있지만, ACE 억제제 시작 전 반드시 확인해야 할 필수 항목은 아닙니다. 심박변이도는 주로 자율신경계 기능을 평가하는 데 사용돼요.
② 좌심실 벽두께와 심실중격 두께: 이는 심초음파를 통해 평가하는 심장 구조에 대한 정보로, 심부전의 원인이나 중증도를 파악하는 데는 중요하지만, ACE 억제제 투여의 안전성(Safety)을 직접적으로 판단하는 지표는 아닙니다.
③ 소변 단백질 정성검사: ACE 억제제는 당뇨병성 신병증 등 단백뇨(Proteinuria)가 있는 환자에게 신보호 효과가 있어 투여되기도 하지만, 투여 전 반드시 확인해야 하는 핵심! 안전성 검사는 아닙니다. 신기능 평가에는 정량적 검사(크레아티닌)가 더 중요해요.
⑤ 흉부 X선 촬영 소견: 폐울혈(Pulmonary Congestion)이나 심비대(Cardiomegaly)를 평가하는 데 유용하지만, ACE 억제제 투여로 인한 급성 부작용(신기능 악화, 고칼륨혈증) 발생 위험을 예측하는 직접적인 검사는 아니에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
ACE 억제제 시작 후에도 치료 시작 1~2주 내에 신기능과 전해질을 재평가하는 것이 표준 프로토콜이에요. 크레아티닌이 기저치 대비 30% 이상 상승하거나, 칼륨이 5.5 mEq/L 이상으로 상승하면 용량 조절이나 약물 중단을 고려해야 합니다.

개념 정리
ACE 억제제 시작 전 필수 확인사항: **Baseline Renal Function & Electrolytes**
1.  혈청 크레아티닌(Serum Cr): 신기능 평가 (사구체여과율, GFR 추정).
2.  혈청 칼륨(Serum K+): 고칼륨혈증 위험 평가.
3.  주의! 이뇨제(Diuretics) 병용 시: 혈액량 감소로 인한 신기능 악화 위험 증가.
4.  주의! NSAIDs 병용 시: 신장의 보상 기전을 차단하여 신기능 악화 위험 현저히 증가.

한눈에 비교!

| 검사 항목 | ACEI/ARB 시작 전 확인 이유 | 주요 위험 인자 |
| --- | --- | --- |
| 혈청 크레아티닌 | 기저 신기능 평가, 투여 후 급성 신손상(AKI) 모니터링 기준 설정 | 고령, 기존 신장질환, 당뇨, 심부전, 이뇨제 사용 |
| 혈청 칼륨 | 고칼륨혈증 위험 평가 | 신기능 저하, 당뇨병, 알도스테론 차단제(스피로놀락톤) 병용, 칼륨 보충제/대체염 사용 |
| 혈압 | 과도한 저혈압(First-dose hypotension) 위험 평가 | 고용량 이뇨제 사용, 혈액량 부족, 염분 제한 식이 |

국시 빈출 포인트
ACE 억제제/ARB 관련 문제는 "투여 전 확인사항", "금기증", "주요 부작용 및 모니터링", "약물상호작용" 순으로 매우 빈번하게 출제됩니다. 특히 양측성 신동맥 협착(Bilateral Renal Artery Stenosis) 환자에서는 ACE 억제제 투여가 절대 금기(Absolute Contraindication)라는 점을 꼭 기억하세요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"고혈압과 당뇨병을 오래 앓아온 70대 남성 환자가 심부전 진단을 받고, 의사로부터 리시노프릴(Lisinopril)을 처방받아 약국에 왔습니다. 환자의 최근 검사 결과지를 보니 혈청 크레아티닌은 2.1 mg/dL, 칼륨은 5.0 mEq/L입니다. 약사는 어떻게 해야 할까요?"

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1.  처방 검수(DUR) 및 평가: 환자의 검사 수치는 이미 만성 신장병(CKD, Chronic Kidney Disease) 3b기 이상 및 경계성 고칼륨혈증을 시사합니다. ACE 억제제 시작 시 신기능 악화 및 고칼륨혈증 위험이 매우 높은 상태입니다.
2.  처방 의사와의 소통: 이 경우, 약사는 처방 의사에게 전화로 환자의 현재 신기능과 칼륨 수치를 알리고, ACE 억제제 시작의 적절성 또는 저용량으로 매우 신중하게 시작해야 함을 상기시켜야 합니다. "의사님, OO 환자님 크레아티닌이 2.1으로 신기능이 많이 저하되어 있고 칼륨도 5.0으로 높은 편인데, 리시노프릴 시작하시는 거 맞으시죠?"라고 확인하는 것이 좋아요.
3.  환자 복약지도: 처방이 유지된다면, 환자에게 다음과 같은 핵심! 사항을 꼭 알려주세요.
-   처음 복용 후 몇 일 동안 현기증이나 어지러움(저혈압)이 나타날 수 있으니 주의하세요.
-   **다리 부종이나 체중이 급격히 증가하면 즉시 알려주세요.** (신기능 악화 징후)
-   칼륨이 높을 수 있으니, 칼륨이 풍부한 음식(바나나, 오렌지주스, 감자, 토마토 등)이나 칼륨 대체염을 피하세요.
-   처방의의 지시에 따라 **1~2주 내에 신기능과 칼륨 검사를 다시 받으러 가야 함**을 강조하세요.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
-   약물상호작용(Drug Interaction): 혼동 주의! 이뇨제(특히 스피로놀락톤(Spironolactone), 트리암테렌(Triamterene) 등 칼륨 보존성 이뇨제), NSAIDs(이부프로펜 등), 리튬(Lithium)과의 병용은 위험을 상승시킵니다.
-   임신(Pregnancy): ACE 억제제는 태아 독성으로 인해 임신 2, 3기에는 절대 금기입니다. 가임기 여성에게는 반드시 임신 가능성에 대해 복약지도를 해야 합니다.

복약지도 프로토콜
ACE 억제제 시작 시 환자에게 꼭 전달할 사항:
1.  **복용 타이밍**: 저혈압 위험을 줄이기 위해 보통 취침 전(Bedtime)에 첫 복용을 권장합니다.
2.  **식이 주의**: 칼륨이 풍부한 음식 제한. 자몽주스와의 상호작용은 크게 문제되지 않습니다.
3.  **모니터링 증상**: 어지러움, 실신(저혈압), 기침, 호흡곤란/다리 부종(신기능 악화), 근육 약화/불규칙한 심장 박동(고칼륨혈증)이 나타나면 즉시 의사/약사에게 알리기.
4.  **검사 시기**: 시작 후 1-2주, 1-3개월 후에 신기능 및 전해질 검사 반복.

선배 약사의 한마디
"심부전이나 고혈압 치료에서 ACE 억제제는 생명을 구하는 약이지만, 동시에 위험을 관리해야 하는 약이기도 해요. 약국에서 처방전을 받고 '아, 이 환자는 신기능이 괜찮을까? 칼륨은?'이라는 생각이 바로 떠올라야 전문 약사입니다. 검사 수치를 확인하는 습관이 환자의 안전을 지키는 첫걸음이에요!"

## 핵심 개념

- **ACE 억제제 (ACE Inhibitor)** — 안지오텐신 전환효소를 억제하여 안지오텐신 II 생성과 브래디키닌 분해를 차단하는 약물군. 심부전, 고혈압, 당뇨병성 신병증 치료에 사용되며, 신기능 악화와 고칼륨혈증 주의.
- **급성 신손상 (Acute Kidney Injury, AKI)** — 수시간에서 수일 내에 신기능이 급격히 저하되는 상태. ACE 억제제는 신장의 자동조절 기전을 방해하여, 특히 혈액량이 부족한 환자에서 AKI를 유발할 수 있음.
- **고칼륨혈증** — 혈청 칼륨 농도가 5.0 mEq/L 이상으로 상승한 상태. ACE 억제제는 알도스테론 생성을 억제해 신장의 칼륨 배설을 감소시켜 이를 유발할 수 있으며, 심한 경우 심장 부정맥을 일으킴.
- **레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템** — 체액량과 혈압을 조절하는 주요 호르몬 시스템. ACE 억제제는 이 시스템의 핵심 효소를 억제하여 혈관 확장, 나트륨/물 배출 증가, 심장 부하 감소 효과를 냄.
- **사구체 여과율 (Glomerular Filtration Rate, GFR)** — 신장의 사구체에서 단위 시간당 여과되는 혈장의 양. 신기능을 평가하는 가장 중요한 지표. 혈청 크레아티닌 수치를 통해 추정(eGFR)하며, ACE 억제제 투여 전후 모니터링이 필수적.

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