# 안정형 협심증 환자가 협심증 발작 빈도가 증가하고 휴식 중에도 흉부 통증이 발생하기 시작했다. 이 상황을 설명하는 용어와 다음 조치로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 심혈관계 질환

## 문제

안정형 협심증 환자가 협심증 발작 빈도가 증가하고 휴식 중에도 흉부 통증이 발생하기 시작했다. 이 상황을 설명하는 용어와 다음 조치로 가장 적절한 것은?

환자는 지난 2주간 협심증 발작이 주 2~3회에서 주 5~6회로 증가했고, 야간에 휴식 중에도 통증이 발생한다. 현재 약물: 아테놀롤 50mg 1일 1회, 장시간 방출형 니트레이트 60mg 1일 1회.

## 보기

1. 안정형 협심증의 악화, 스타틴 용량 증가
2. 변이형 협심증, 칼슘채널차단제 추가 투여
3. 변이형 협심증, 장시간 방출형 니트레이트 용량 증가
4. 불안정형 협심증, 베타차단제 용량 증가 및 칼슘채널차단제 추가 **✔ 정답**
5. 불안정형 협심증, 현재 약물 유지 및 경과 관찰

**정답: 4**

## 해설

협심증 발작 빈도 증가, 휴식 중 발작, 야간 발작 등은 안정형에서 불안정형 협심증으로의 진행을 시사한다. 이는 응급 상황이며 약물 조정이 필요하다. 베타차단제 용량 증가 및 칼슘채널차단제(비디하이드로피리딘 계열, 예: 딜티아젬, 베라파밀)를 추가하여 항협심증 효과를 강화해야 한다. 관상동맥 조영술 등 침습적 평가도 고려해야 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 협심증의 임상적 분류와 그에 따른 약물 치료 전략을 묻는 통합적인 문제예요. 핵심은 안정형 협심증(Stable Angina)과 불안정형 협심증(Unstable Angina)의 감별, 그리고 불안정형 협심증의 긴급한 약물 치료 원칙을 이해하는 거죠.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 문제에서 제시된 증상은 협심증의 불안정화를 명확히 보여줘요. 안정형 협심증은 예측 가능한 운동이나 스트레스에 의해 유발되고, 휴식이나 니트로글리세린(Nitroglycerin)으로 호전되는 특징이 있어요. 반면, 불안정형 협심증은 휴식 중에 발생하거나, 빈도/심도/지속 시간이 증가하는 등 새로운 패턴을 보이는 상태로, 핵심! 관상동맥의 불안정한 죽상경화반(Atherosclerotic Plaque)의 파열과 혈전 형성이 주요 병태생리예요. 이는 급성 관동맥 증후군(Acute Coronary Syndrome, ACS)의 일부로, 심근경색(Myocardial Infarction)으로 진행될 위험이 높아 즉각적인 중재가 필요해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 ④번 "불안정형 협심증, 베타차단제 용량 증가 및 칼슘채널차단제 추가"입니다. 환자의 증상(발작 빈도 증가, 휴식 중/야간 통증)은 전형적인 불안정형 협심증의 정의에 부합해요. 불안정형 협심증의 약물 치료 목표는 심근의 산소 수요를 줄이고, 관상동맥 혈류를 개선하며, 혈전 형성을 억제하는 것이에요. 베타차단제(Beta-blocker)는 심박수와 심근 수축력을 감소시켜 산소 수요를 줄이는 1차 치료제이며, 증상이 조절되지 않으면 용량을 증량하거나 비디하이드로피리딘계 칼슘채널차단제(Non-DHP CCB, e.g., 딜티아젬, 베라파밀)를 추가하여 추가적인 심박수 감소와 혈관 확장 효과를 얻어요. 동시에 아스피린(Aspirin) 등의 항혈소판제(Antiplatelet) 투여가 필수적이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 혼동 주의! "안정형 협심증의 악화"라는 표현은 임상적으로 명확하지 않아요. 이러한 증상 변화는 이미 불안정형으로 재분류해야 합니다. 스타틴(Statin)은 지질 강하와 죽상반 안정화에 중요하지만, 급성 증상 조절을 위한 1차 조치는 아닙니다.
② & ③ 변이형 협심증(Variant Angina, Prinzmetal's Angina)은 관상동맥 경련(Coronary Vasospasm)이 원인으로, 주로 휴식 중, 특히 새벽에 발생하는 전형적인 특징이 있어요. 이 환자의 증상도 휴식 중 통증을 포함하지만, 기존 안정형 협심증에서 진행된 점, 베타차단제 단독 치료 중인 점을 고려하면 순수한 변이형보다는 불안정형 죽상경화반에 의한 가능성이 훨씬 높아요. 변이형 협심증의 1차 치료는 칼슘채널차단제(Calcium Channel Blocker)와 니트레이트(Nitrate)이며, 베타차단제는 오히려 경련을 악화시킬 수 있어 주의가 필요해요.
⑤ "현재 약물 유지 및 경과 관찰"은 가장 위험한 선택지예요. 불안정형 협심증은 응급 상황으로, 약물 치료 강화 없이 방치하면 심근경색이나 돌연사의 위험이 급격히 증가해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**:
- 급성 관동맥 증후군(Acute Coronary Syndrome, ACS) 스펙트럼: 불안정형 협심증 → 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI) → ST분절상승 심근경색(STEMI).
- 항협심증 약물의 3대 작용: 1) 심근 산소 수요 감소(베타차단제), 2) 관상동맥 혈류 증가(니트레이트, 칼슘채널차단제), 3) 혈전 예방(항혈소판제, 항응고제).

개념 정리: 협심증 분류 및 특징

| 분류 | 정의/원인 | 증상 특징 | 1차 약물 치료 |
| --- | --- | --- | --- |
| 안정형 (Stable) | 예측 가능한 운동/스트레스 시 발생, 안정된 죽상반 | 휴식 시 호전, 패턴 일정 | 베타차단제, 니트레이트, CCB |
| 불안정형 (Unstable) | 죽상반 파열 + 혈전 형성 (ACS의 일부) | 휴식 중 발생, 빈도/심도 증가, 새로운 발작 | 베타차단제(증량) + 비DHP CCB 추가, 아스피린, 항응고제 |
| 변이형 (Variant) | 관상동맥 경련 (죽상반과 무관할 수 있음) | 휴식 중, 특히 새벽, 일시적 ST 상승 | 칼슘채널차단제, 니트레이트 (베타차단제 금기) |

한눈에 비교!: 협심증 치료제 선택

| 약물군 | 주요 작용 | 안정형 협심증 | 불안정형 협심증/ACS | 변이형 협심증 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 베타차단제 | 심박수↓, 수축력↓ (산소수요↓) | 1차 선택 | 1차 선택 (용량 증량 고려) | 상대적 금기 (경련 악화 가능) |
| 비DHP CCB (딜티아젬, 베라파밀) | 심박수↓, 혈관확장 (산소수요↓, 공급↑) | 베타차단제 불내성 시 | 베타차단제와 병용하여 증상 조절 | 1차 선택 |
| 니트레이트 | 정맥 확장 (전부하↓), 동맥 확장 (후부하↓) | 발작 예방/완화 | 증상 완화용 | 1차 선택 |
| 항혈소판제 (아스피린, 클로피도그렐) | 혈전 형성 억제 | 2차 예방 | 필수 투여 (이중 항혈소판 요법) | 필수는 아니나 죽상반 동반 시 투여 |

국시 빈출 포인트: 협심증 분류 기준과 "불안정형 협심증"의 정의(휴식 중 발작, 빈도/심도 증가, 새로운 발작)는 매년 출제될 만큼 중요해요. 특히 안정형 vs 불안정형 vs 변이형을 증상과 병태생리 측면에서 정확히 구분할 수 있어야 해요.

기출 변형 주의!: 단순 분류를 넘어, "환자가 복용 중인 약물 목록을 보고 불안정형으로 진행 위험이 있는지 판단하라"거나, "특정 약물(예: 베타차단제)을 복용 중인 변이형 협심증 환자에게 적절한 중재는?" 같은 통합형 문제로 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "약국을 방문한 65세 남성 환자가 '가슴이 조이는 듯한 통증이 휴식할 때나 잠자다가도 자주 생기고, 예전보다 더 자주, 더 심해진 것 같다'고 호소합니다. 현재 아테놀롤과 장시간 방출형 니트로글리세린을 복용 중이라고 합니다. 환자는 단순히 약이 잘 안 맞는 것 같다고만 생각하고 있어요."

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**:
1. **응급 평가 및 안전 확보**: 이는 응급 상황입니다. 먼저 환자에게 현재 통증이 있는지 확인하세요. 통증이 있다면 즉시 설하 니트로글리세린(Sublingual NTG)을 사용하도록 하고, 5분 간격으로 3회까지 사용해도 통증이 지속되면 즉시 119에 연락하여 응급실로 가야 함을 강조하세요.
2. **처방 검토 및 의사 연락**: 환자의 증상이 불안정형 협심증을 강력히 시사하므로, 현재 처방전만으로는 부족합니다. 환자의 주치의에게 즉시 연락하여 증상 변화를 보고하고, 핵심! 아스피린(Aspirin)의 급성기 투여 필요성, 베타차단제 용량 조정 또는 칼슘채널차단제 추가, 그리고 가능한 빠른 시일 내에 관상동맥 조영술(Coronary Angiography) 평가 필요성을 상의해야 합니다.
3. **환자 교육 및 안전망 구축**: 환자에게 이 상태가 단순한 '악화'가 아니라 '위험한 상태 변화'임을 이해시키고, 통증 발생 시 대처법(니트로글리세린 사용, 지속 시 응급실 방문)을 다시 한번 교육하세요. 또한, 새로운 약물(항혈소판제 등)이 추가될 수 있음을 알려주세요.

복약지도 프로토콜
- **니트로글리세린 설하정 사용법**: 통증 발생 시 앉은 자세에서 1정을 혀 아래에 넣고 녹일 것. 5분 후에도 통증 지속 시 2정째 사용, 3정째 사용 후에도 지속되면 응급실 방문.
- **아스피린 급성기 투여**: 의사 지시 시 일반적으로 씹어서 삼키는 비장용 아스피린 325mg을 투여하여 빠른 흡수를 유도.
- **주의사항**: 베타차단제와 비DHP계 칼슘채널차단제(딜티아젬, 베라파밀) 병용 시 서맥(Bradycardia)이나 방실차단(AV Block) 위험이 증가하므로, 어지러움, 실신 증상에 주의할 것.

선배 약사의 한마디
"협심증 환자를 만날 때는 항상 '안정적인가, 불안정한가'를 먼저 판단하는 습관을 들이세요. 환자가 '예전과 다르다'고 말하는 순간, 우리 약사의 경보기가 켜져야 해요. 단순히 약을 조제해주는 것을 넘어, 환자의 생명을 위협할 수 있는 급성 증후군을 조기에 발견하고 적절한 의료 시스템으로 연결하는 것이 우리의 중요한 역할이에요. 국시 공부도 이 연결고리를 이해하면 훨씬 의미 있게 다가올 거예요!"

## 핵심 개념

- **불안정형 협심증 (Unstable Angina)** — 안정형 협심증의 패턴에서 벗어나 휴식 중 발생하거나, 빈도·심도·지속시간이 증가하는 상태. 관상동맥의 불안정한 죽상반 파열과 혈전 형성이 원인이며, 급성 관동맥 증후군(ACS)의 일부로 응급 치료가 필요함.
- **베타차단제 (Beta-blocker)** — 심장의 베타1 수용체를 차단하여 심박수와 심근 수축력을 감소시켜 심근의 산소 수요를 줄이는 약물. 협심증(특히 안정형 및 불안정형)의 1차 치료제로 사용됨. (예: 아테놀롤, 메토프롤롤)
- **비디하이드로피리딘계 칼슘채널차단제 (Non-Dihydropyridine CCB)** — 딜티아젬(Diltiazem)과 베라파밀(Verapamil)을 포함. 심장의 칼슘 채널을 차단하여 심박수를 감소시키고 혈관을 확장시켜 협심증 치료에 사용. 베타차단제와 병용하여 불안정형 협심증 증상 조절에 도움.
- **변이형 협심증 (Variant Angina, Prinzmetal's Angina)** — 관상동맥 경련(Coronary Vasospasm)에 의해 발생하는 협심증. 주로 휴식 중, 특히 새벽에 발생하며, 일시적인 ST 분절 상승이 특징. 치료는 칼슘채널차단제와 니트레이트가 1차 선택.
- **급성 관동맥 증후군 (Acute Coronary Syndrome, ACS)** — 관상동맥 혈류의 급격한 감소로 인한 일련의 임상 증후군. 불안정형 협심증, 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI), ST분절상승 심근경색(STEMI)을 포함하는 스펙트럼 개념.

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