# 안정형 협심증 환자에게 ACE억제제를 사용할 때 복약지도로 가장 중요한 것은?

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> language: ko  
> subject: 심혈관계 질환

## 문제

안정형 협심증 환자에게 ACE억제제를 사용할 때 복약지도로 가장 중요한 것은?

## 보기

1. 기침이 발생하면 즉시 약물을 중단할 것
2. 기침이 발생해도 계속 복용하고 증상이 지속되면 의사 상담 **✔ 정답**
3. 혈압이 높으면 용량을 자의로 증가
4. 신장 기능이 정상이면 칼륨 보충제 복용
5. 저칼륨 식이를 유지하도록 지도

**정답: 2**

## 해설

ACE억제제의 흔한 부작용은 마른 기침이며, 환자의 10~20%에서 발생한다. 기침은 약물의 효과와 무관하게 발생하는 부작용으로, 약물을 중단할 필요가 없다. 기침이 지속되고 불편하면 의사 상담 후 앙지오텐신 II 수용체 길항제(ARB)로 변경할 수 있다. 고칼륨혈증 위험이 있으므로 칼륨 보충은 신중해야 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 안지오텐신 전환효소 억제제(ACE Inhibitor)의 대표적인 부작용인 마른기침(Dry cough)에 대한 적절한 환자 복약지도(Counseling)를 묻고 있어요. ACE 억제제는 안정형 협심증(Stable angina) 환자에서 심근경색 후 심장 보호 효과와 사망률 감소 효과가 있어 중요한 약물이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답은 **②번 "기침이 발생해도 계속 복용하고 증상이 지속되면 의사 상담"**입니다. 이유는 다음과 같아요.
1.  ACE 억제제에 의한 기침은 브래디키닌(Bradykinin)과 P 물질(Substance P)의 축적으로 인한 부작용입니다. 이는 약물의 치료 효과와 직접적인 연관성이 없으며, 기침 자체가 위험한 증상은 아니에요.
2.  약물의 심혈관계 보호 효과는 매우 중요하므로, 경미한 기침이 있다고 해서 환자가 혼동 주의! 자의로 약을 중단해서는 안 됩니다. 약물 중단은 심근경색(Myocardial infarction)이나 심부전(Heart failure) 악화 위험을 높일 수 있어요.
3.  기침이 심하여 삶의 질을 현저히 저하시키는 경우, 처방의와 상담하여 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB)로 전환하는 것이 표준적인 접근법입니다. ARB는 브래디키닌 경로에 영향을 주지 않아 기침 부작용이 거의 없어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! "기침이 발생하면 즉시 약물을 중단할 것": 이는 가장 흔한 오해에요. 환자의 자의적 중단은 위험합니다. 기침이 발생했다고 해서 즉시 중단해야 하는 것은 아니며, 반드시 의사나 약사와 상담한 후 결정해야 해요.
③ "혈압이 높으면 용량을 자의로 증가": 모든 약물의 용량 조절은 환자가 자의적으로 해서는 안 됩니다. 고용량은 저혈압(Hypotension), 신장 기능 악화, 고칼륨혈증(Hyperkalemia) 위험을 증가시켜요.
④ "신장 기능이 정상이면 칼륨 보충제 복용": 위험! ACE 억제제는 알도스테론(Aldosterone) 분비를 감소시켜 고칼륨혈증 위험을 높입니다. 따라서 칼륨 보충제나 칼륨 보존성 이뇨제(Potassium-sparing diuretics)와의 병용은 주의해야 하며, 일반적으로 권장되지 않아요.
⑤ "저칼륨 식이를 유지하도록 지도": 오히려 고칼륨혈증 위험이 있으므로, 고칼륨 식품(바나나, 오렌지주스, 감자 등)의 과다 섭취를 피하도록 지도하는 것이 맞아요. 저칼륨 식이는 필요하지 않습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
ACE 억제제와 ARB의 차이점을 명확히 이해해야 해요. 두 약물 모두 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS)을 억제하지만, ACE 억제제는 안지오텐신 I을 안지오텐신 II로 전환하는 효소와 함께 브래디키닌을 분해하는 키니나제 II(Kininase II)도 억제합니다. 이로 인해 기침 부작용이 발생하는 반면, ARB는 안지오텐신 II 수용체를 직접 차단하여 브래디키닌 축적을 유발하지 않아 기침이 적어요.

개념 정리

| 구분 | ACE 억제제 | ARB |
| --- | --- | --- |
| 작용 기전 | ACE(키니나제 II) 억제 | 안지오텐신 II 수용체(AT1) 차단 |
| 브래디키닌 영향 | 분해 억제 → 축적 | 영향 없음 |
| 주요 부작용 | 마른기침, 혈관부종(Angioedema) | 기침 매우 드묾 |
| 고칼륨혈증 위험 | 있음 | 있음 |

약리기전 포인트
ACE 억제제의 기침 유발 경로: ACE(키니나제 II) 억제 → 브래디키닌 & P 물질 축적 → 기도 점막 자극 및 민감도 증가 → 지속적 마른기침.

암기 팁
"ACE는 기침을 유발하는 키(Key) 효소"라고 연상하세요. ACE 억제제를 복용하면 기침(ACE)이 날 수 있다는 뜻이에요. ARB는 "Angiotensin Receptor Blocker"의 약자로, 기침과 무관한(A-기침없는) 약물이라고 생각하면 좋아요.

국시 빈출 포인트
ACE 억제제의 부작용(기침, 혈관부종, 고칼륨혈증)과 ARB로의 전환 기준은 매년 출제되는 단골 주제입니다. 특히 "환자가 자의로 중단하지 않도록 지도한다"는 점이 핵심 포인트예요.

기출 변형 주의!
"ACE 억제제와 ARB를 병용하는 것이 고혈압 치료에 유익한가?" → 답은 "아니오"입니다. 병용 시 부작용(고칼륨혈증, 신장 기능 악화) 위험만 증가하고 추가적인 이득은 증명되지 않았어요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"고혈압과 당뇨병을 동반한 65세 남성 환자가 약국을 방문했습니다. 환자는 '라미프릴(Ramipril)'을 2주째 복용한 뒤부터 목이 간질간질하고 밤에 잠을 설칠 정도로 마른기침이 심해졌다고 호소합니다. '이 약이 문제인 것 같아서 오늘부터 끊으려고요'라고 말합니다."

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1.  **평가 및 안정화**: 먼저 환자를 진정시키고, 이 기침이 ACE 억제제의 흔한 부작용이며 생명을 위협하는 증상은 아니라고 설명합니다. 핵심! "이 약은 당뇨로 인한 신장 보호와 심장 건강에 매우 중요한 약이므로, 함부로 끊으면 안 된다"는 점을 반드시 강조합니다.
2.  **상담 및 정보 수집**: 기침의 심각도, 발생 시기, 다른 호흡기 증상(가래, 호흡곤란) 유무를 확인하여 감염 등 다른 원인을 배제합니다.
3.  **중재**: 기침이 참기 어려울 정도로 심하다면, 처방의에게 연락하여 상황을 설명하고 ARB(로사르탄(Losartan), 발사르탄(Valsartan) 등)로의 처방 변경을 권유합니다. 변경 전까지는 계속 복용하도록 지도합니다.
4.  **모니터링**: ARB로 변경한 후에도 기침이 소실되는지 확인하고, 혈압과 신장 기능(혈청 크레아티닌), 혈청 칼륨 수치를 정기적으로 모니터링하도록 조언합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
-   혈관부종(Angioedema)은 드물지만 치명적인 부작용입니다. 입술, 혀, 목이 붓거나 호흡곤란 증상이 나타나면 즉시 응급실로 가야 함을 강조합니다.
-   신장 기능 저하 환자나 고령자에서는 시작 용량을 낮추고 서서히 증량합니다.
-   이뇨제(Diuretics)와 병용 시 초기 저혈압 위험이 있으므로 주의합니다.
-   NSAIDs(이부프로펜 등)와의 병용은 신장 기능 악화 위험을 높이므로 피하도록 지도합니다.

복약지도 프로토콜
-   **필수 설명 사항**: ① 마른기침 부작용 가능성, ② 자의적 중단 금지, ③ 지속 시 의사/약사 상담, ④ 혈관부종 응급 증상 인지.
-   **복용 타이밍**: 일반적으로 식사 관계없이 복용 가능. 저혈압을 피하기 위해 취침 전 복용을 권장하기도 함.
-   **식이 주의**: 고칼륨 식품(건포도, 바나나, 토마토, 감자)의 과다 섭취 자제. 염분 제한 식이 유지.

선배 약사의 한마디
"환자가 부작용을 호소할 때, 약사의 첫 번째 역할은 '안심시키고, 중단을 막는 것'이에요. ACE 억제제의 기침은 불편하지만, 약을 끊어서 발생할 수 있는 심장병 위험보다는 훨씬 가벼운 문제죠. 환자에게 치료의 필요성을 이해시키고, 대안(ARB)이 있다는 희망을 주는 것이 전문가의 역량입니다. 국시 공부할 때도 '부작용 = 중단'이 아니라 '부작용 관리 및 대체 요법'이라는 관점으로 접근해보세요!"

## 핵심 개념

- **ACE 억제제** — 안지오텐신 전환효소를 억제하여 혈관 확장, 심장 보호 효과를 나타내는 약물군. 고혈압, 심부전, 당뇨병성 신병증 등에 사용.
- **브래디키닌** — ACE 억제제에 의해 분해가 억제되어 축적되는 혈관활성 펩타이드. 기침과 혈관부종 부작용의 주요 원인 물질.
- **ARB (안지오텐신 II 수용체 차단제)** — 안지오텐신 II의 AT1 수용체를 직접 차단하는 약물군. ACE 억제제와 유사한 효과를 내지만 기침 부작용이 거의 없음.
- **고칼륨혈증** — ACE 억제제와 ARB의 중요한 부작용. 알도스테론 억제로 인해 발생하며, 심장 부정맥을 유발할 수 있어 주의가 필요.
- **혈관부종** — ACE 억제제의 드물지만 중증 부작용. 입술, 눈, 혀, 후두가 붓는 증상으로 호흡곤란을 동반할 경우 응급 상황.

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