# 55세 남성이 고혈압으로 아테놀롤(atenolol) 50mg을 복용 중이다. 최근 혈압이 150/95 mmHg로 조절되지 않아 내원하였다. 환자는 천식 병력이 있으며, 맥박수는 55 bpm이다. 다음 중 가장 적절한 약물 변경 계획은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=337629  
> language: ko  
> subject: 심혈관계 질환

## 문제

55세 남성이 고혈압으로 아테놀롤(atenolol) 50mg을 복용 중이다. 최근 혈압이 150/95 mmHg로 조절되지 않아 내원하였다. 환자는 천식 병력이 있으며, 맥박수는 55 bpm이다. 다음 중 가장 적절한 약물 변경 계획은?

환자는 심근경색 병력이 없으며, 신장 기능은 정상이고, 현재 당뇨병이나 만성폐질환으로 진단받지 않았다.

## 보기

1. 아테놀롤을 라베탈롤로 변경
2. 아테놀롤을 칼슘채널차단제로 변경 **✔ 정답**
3. 아테놀롤을 유지하고 알파차단제 추가
4. 아테놀롤을 루프 이뇨제로 변경
5. 아테놀롤 용량을 100mg으로 증가

**정답: 2**

## 해설

천식 환자에서 베타차단제(특히 비선택성인 아테놀롤)는 기관지 수축을 유발할 수 있어 피해야 한다. 칼슘채널차단제나 ACE억제제/ARB가 천식 환자의 고혈압 치료에 더 적절하다. 낮은 맥박수도 베타차단제 감량의 이유가 된다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 천식(Asthma) 병력이 있는 환자의 고혈압(Hypertension) 치료에서 베타 차단제(Beta-blocker) 사용의 위험성과 적절한 대체 약물 선택을 묻는 **임상 약물치료학 통합 문제**예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 베타 차단제는 베타-1 수용체(심장)와 베타-2 수용체(기관지, 혈관 평활근)를 차단합니다. 혼동 주의! 아테놀롤은 **선택적 베타-1 차단제(Cardioselective beta-1 blocker)**로 분류되지만, 이는 상대적 개념일 뿐이며, 고용량에서는 베타-2 차단 효과도 나타날 수 있어요. 천식 환자에게는 베타-2 수용체 차단이 기관지 수축을 유발하여 천식 악화를 초래할 수 있어 금기증(Contraindication) 또는 매우 주의해야 하는 약물입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 **②번 "아테놀롤을 칼슘채널차단제로 변경"**입니다. 이유는 두 가지 핵심 임상 상황 때문이에요.
1.  핵심! **천식 병력**: 환자는 천식 병력이 있어 베타 차단제 사용이 위험합니다. 아테놀롤을 중단하고 기관지에 영향을 미치지 않는 다른 약물로 변경해야 합니다.
2.  **서맥(Bradycardia)**: 맥박수가 55 bpm으로 낮아, 심박수를 더 낮출 수 있는 베타 차단제의 용량 증가(⑤번)는 부적절합니다.
칼슘채널차단제(CCB, Calcium Channel Blocker)는 기관지 수축을 유발하지 않으며, 특히 디히드로피리딘계(Dihydropyridine class, 예: 암로디핀)는 혈관 확장 작용이 우세하여 서맥을 유발하지 않아 이 환자에게 적합한 대안이 됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 혼동 주의! **라베탈롤(Labetalol)**: 알파-1과 비선택적 베타 차단 작용을 가진 약물입니다. 비선택적 베타 차단제는 베타-2 차단 효과가 더 강해 천식 환자에게 절대 금기입니다.
③ **알파차단제 추가**: 아테놀롤(베타 차단제)을 유지한 채 알파차단제만 추가하는 것은 근본적인 문제(천식과 서맥)를 해결하지 못합니다.
④ **루프 이뇨제로 변경**: 루프 이뇨제(예: 푸로세마이드)는 고혈압의 1차 선택약물이 아니며, 주로 심부전이나 부종 치료에 사용됩니다. 또한, 환자의 신장 기능이 정상이고 다른 특수 상황(예: 심부전)이 언급되지 않아 적절하지 않습니다.
⑤ **아테놀롤 용량 증가**: 이미 서맥(55 bpm)이 있고 천식 병력이 있는 상황에서 베타 차단제 용량을 증가시키는 것은 두 가지 위험을 모두 악화시킬 수 있는 매우 위험한 선택입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 천식 또는 만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자의 고혈압 치료 가이드라인에서는 베타 차단제를 피하고, 칼슘채널차단제(CCB), 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEI), 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB), 티아지드계 이뇨제(Thiazide diuretic)를 우선적으로 고려합니다. 단, ACE 억제제는 마른기침 부작용을 유발할 수 있다는 점을 복약지도 시 상기해야 합니다.

개념 정리: 천식 환자의 고혈압 치료 약물 선택 알고리즘

| 우선 선택 약물 | 주의/금기 약물 | 선택적 고려 약물 |
| --- | --- | --- |
| 칼슘채널차단제 (CCB) | 비선택적 베타 차단제 (절대 금기) | 티아지드계 이뇨제 |
| ACE 억제제 (ACEI) | 선택적 베타-1 차단제 (상대적 금기/주의) | 알도스테론 길항제 |
| 안지오텐신 II 수용체 차단제 (ARB) | - | 알파 차단제 (2차 선택) |

한눈에 비교!: 베타 차단제의 선택성

| 비선택적 베타 차단제 | 선택적 베타-1 차단제 (Cardioselective) |
| --- | --- |
| 프로프라놀롤(Propranolol), 나돌롤(Nadolol), 티몰롤(Timolol) | 아테놀롤(Atenolol), 메토프롤롤(Metoprolol), 비솝롤롤(Bisoprolol) |
| 베타-1 & 베타-2 차단 | 주로 베타-1 차단 (용량 의존적) |
| 천식/COPD 환자 금기 | 천식/COPD 환자 주의 사용 (가능하면 피함) |

약리기전 포인트: 베타-2 수용체는 기관지 평활근에 분포하여, 자극 시 이완(확장)을, 차단 시 수축을 유발합니다. 이 때문에 베타 차단제는 기관지 수축과 호흡곤란을 일으킬 수 있어요.

암기 팁: "천식에 베타 차단제는 **금**물!" 기관지가 좁아지는(수축) 모습을 연상하세요. 선택적 베타-1 차단제도 '상대적' 안전일 뿐, 기본 원칙은 피하는 것입니다.

국시 빈출 포인트: "천식 병력 + 고혈압 + 현재 베타 차단제 복용" 조합은 매년 빠지지 않고 출제되는 **고빈도 패턴**입니다. 항상 베타 차단제를 **중단**하고 다른 약물로 변경하는 답을 찾으세요.

기출 변형 주의!: 이 문제는 단순 기전에서 나아가 "서맥"이라는 추가 임상 정보를 줌으로써, 용량 증가(⑤번) 같은 매력적인 오답을 배제하게 만듭니다. 또한, 라베탈롤(①번)처럼 복합 작용을 가진 약물을 제시하여 선택성 개념에 대한 깊은 이해를 평가합니다.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "약사님, 고혈압약을 바꾸고 왔어요. 그런데 예전부터 천식이 있어서 걱정이에요."라는 말과 함께, 아테놀롤에서 암로디핀으로 변경된 처방전을 가진 환자가 약국을 방문했습니다.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**:
1.  **처방 검수(DUR)**: 환자의 과거력에 '천식'이 등록되어 있는지 확인합니다. 새 처방(칼슘채널차단제)이 천식 병력에 적합한지 평가합니다. ✅ 적합합니다.
2.  **복약지도(Counseling)**:
*   핵심! "의사 선생님께서 천식에 안전한 혈압약으로 바꿔주셨어요. 예전 약(아테놀롤)은 천식에 좋지 않을 수 있어서 중단하시고, 이 새 약으로 바꾸시면 됩니다."
*   "이 새 약은 발목 부종(Ankle edema)이 생길 수 있는데, 대부분 일시적이고 심하지 않습니다. 만약 매우 심하게 붓거나 호흡이 곤란해지면 병원에 연락하세요."
*   "혈압은 꾸준히 재서 기록해두시고, 다음 방문 때 의사 선생님께 보여드리세요."
3.  **환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 아테놀롤을 갑자기 중단하면 반동성 고혈압(Rebound hypertension)이나 협심증 악화가 발생할 수 있으나, 이 경우 다른 항고혈압제(CCB)로 대체되므로 문제가 없습니다. 환자에게 "예전 약은 더 이상 드시지 마세요"라고 명확히 지시해야 합니다.

복약지도 프로토콜
*   **필수 확인 사항**: 천식/COPD 병력, 맥박수, 기존 베타 차단제 복용 여부.
*   **복용 타이밍**: 대부분의 칼슘채널차단제는 식사 영향 없이 1일 1회 복용.
*   **주요 부작용 안내**: 두통, 얼굴 홍조, 발목 부종 (디히드로피리딘계), 변비 (비-디히드로피리딘계).
*   **약물상호작용(DDI)**: CYP450 효소(CYP3A4)를 통해 대사되는 CCB(니페디핀, 암로디핀 등)는 강력한 효소 억제제(예: 클래리트로마이신)와 병용 시 혈중 농도가 급격히 상승하여 저혈압 위험이 있습니다.

선배 약사의 한마디
"환자의 과거력은 처방을 검토하는 약사의 가장 소중한 정보예요. '고혈압'이라는 하나의 질환만 보지 말고, '천식이 있는 고혈압 환자', '당뇨가 있는 고혈압 환자'처럼 환자를 종합적으로 봐야 안전한 약물 요법을 제공할 수 있어요. 국시 공부도 마찬가지입니다. '아테놀롤=베타 차단제'에서 멈추지 말고, '아테놀롤을 복용하는 천식 환자에게 내가 무엇을 말해야 할까?'까지 생각하는 습관을 들이세요!"

## 핵심 개념

- **선택적 베타-1 차단제 (Cardioselective Beta-1 Blocker)** — 아테놀롤, 메토프롤롤 등. 주로 심장의 베타-1 수용체를 차단하지만, 고용량에서는 기관지의 베타-2 수용체도 차단할 수 있어 천식 환자에게 주의가 필요함.
- **칼슘채널차단제 (Calcium Channel Blocker, CCB)** — 니페디핀, 암로디핀, 딜티아젬 등. 혈관 평활근의 칼슘 유입을 차단하여 혈관을 확장시켜 혈압을 낮춤. 기관지 수축을 유발하지 않아 천식/COPD 환자에게 안전한 항고혈압제.
- **천식** — 만성 기도 염증 질환으로, 기관지 과민성 증가와 가역적인 기도 폐쇄가 특징. 베타-2 수용체 차단제는 기관지 수축을 유발하여 증상을 악화시킬 수 있음.
- **서맥** — 정상 성인 안정 시 심박수(60-100 bpm)보다 느린 상태. 베타 차단제는 심박수를 감소시키는 주요 원인 중 하나이며, 서맥이 있을 때는 용량 증가나 추가 투여에 주의해야 함.
- **금기증** — 특정 환자나 상황에서 약물 사용이 절대적으로 허용되지 않는 상태. 예: 비선택적 베타 차단제는 천식 환자에게 금기증임.

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