# 45세 여성이 정기 건강검진에서 혈압 145/92 mmHg로 측정되어 내원하였다. 집에서 측정한 혈압은 135/85 mmHg 이상이 일주일에 3회 이상 반복되었다. 고혈압 진단 후 생활습관 개선만으로 3개월 경과 관찰했으나 혈압이 조절되지 않았다. 다음 중 1차 약물 치료로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 심혈관계 질환

## 문제

45세 여성이 정기 건강검진에서 혈압 145/92 mmHg로 측정되어 내원하였다. 집에서 측정한 혈압은 135/85 mmHg 이상이 일주일에 3회 이상 반복되었다. 고혈압 진단 후 생활습관 개선만으로 3개월 경과 관찰했으나 혈압이 조절되지 않았다. 다음 중 1차 약물 치료로 가장 적절한 것은?

환자는 당뇨병, 만성신질환, 심부전, 관상동맥질환 병력이 없으며, 혈청 크레아티닌 0.9 mg/dL, 소변 알부민뇨 음성이다.

## 보기

1. 안지오텐신전환효소억제제 단독 투여 **✔ 정답**
2. 알파차단제 단독 투여
3. 칼슘채널차단제 단독 투여
4. 베타차단제 단독 투여
5. 이뇨제 단독 투여

**정답: 1**

## 해설

기본 신장 기능이 정상이고 동반질환이 없는 일반 고혈압 환자의 1차 약물 치료는 ACE억제제, ARB, 칼슘채널차단제, 티아지드 유사 이뇨제 중 선택한다. 이 중 ACE억제제는 신장보호 효과로 인해 선호되며, 당뇨병이나 신질환 위험이 있는 환자에게도 적절하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 본태성 고혈압(Essential Hypertension) 환자의 1차 약물 치료 선택을 묻는 전형적인 약물치료학 문제예요. 환자는 당뇨병, 만성신질환, 심부전, 관상동맥질환 등 핵심! 강력한 약물 선택 지표(Compelling Indication)가 없는 일반적인 고혈압 환자입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 안지오텐신전환효소억제제(ACE 억제제, ACE Inhibitor) 단독 투여입니다. 주요 국제 및 국내 고혈압 치료 가이드라인(예: 대한고혈압학회, 미국심장협회(AHA))에 따르면, 강력한 선택 지표가 없는 일반 성인 고혈압 환자의 1차 치료제로 ACE 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB), 칼슘채널차단제(CCB), 티아지드 유사 이뇨제(Thiazide-like Diuretic)를 권고합니다. 이 중 ACE 억제제는 신장보호 효과(Renoprotective effect)가 뛰어나고, 당뇨병이나 미세알부민뇨(Microalbuminuria)의 위험이 없는 환자에게도 예방적 차원에서 선호되는 선택지입니다. 환자의 신장 기능(혈청 크레아티닌 0.9 mg/dL)과 소변 알부민뇨가 정상이므로, ACE 억제제를 안전하게 시작할 수 있는 조건입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ③번 칼슘채널차단제(CCB) 단독 투여도 1차 치료제로 적절한 선택지 중 하나입니다. 그러나 이 문제의 맥락에서 ACE 억제제가 더 적절한 이유는, ACE 억제제가 심혈관계 및 신장에 대한 장기적인 보호 효과가 강조되며, 특히 한국인을 포함한 아시아인에서 고혈압 치료의 첫 번째 선택지로 널리 권고되기 때문입니다. CCB도 유효한 선택이지만, ACE 억제제가 신장보호 측면에서 약간 더 우선순위를 가질 수 있습니다.

②번 알파차단제(Alpha-blocker)는 일반적으로 1차 치료제로 권장되지 않습니다. 전립선비대증(BPH)이 동반된 남성 고혈압 환자에서 추가 치료제로 사용되며, ALLHAT 연구 결과 심부전 위험 증가로 인해 1차 약물로서의 지위를 상실했습니다.

④번 베타차단제(Beta-blocker)는 심부전, 관상동맥질환, 빈맥 등 특정 강력한 선택 지표가 있을 때 1차 치료제로 고려됩니다. 이 환자에게는 해당 지표가 없습니다.

⑤번 이뇨제(Diuretic) 단독 투여는 티아지드 유사 이뇨제(예: 인다파미드(Indapamide))를 의미하며, 이 또한 1차 치료제 후보입니다. 하지만, 이뇨제는 전해질 이상(저나트륨혈증, 저칼륨혈증) 및 대사 이상(고요산혈증, 당내성 장애)의 위험이 있어, ACE 억제제에 비해 상대적으로 덜 선호되는 경향이 있습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
고혈압 약물 치료는 단순히 혈압 수치를 낮추는 것뿐만 아니라, 심혈관계 및 신장 합병증을 예방하는 것이 궁극적인 목표입니다. 따라서 약물 선택 시 환자의 동반 질환(Comorbidities)과 표적 장기 손상(Target organ damage)을 반드시 고려해야 합니다.

개념 정리

| 약물군 | 1차 치료제 지위 | 주요 적응증/강력한 선택 지표 | 주요 부작용/주의사항 |
| --- | --- | --- | --- |
| ACE 억제제 | O (일반 고혈압 1차 선택) | 당뇨병, 만성신질환, 심부전, 심근경색 후, 미세알부민뇨 | 마른기침(Dry cough), 혈관부종(Angioedema), 고칼륨혈증(Hyperkalemia), 임신 금기 |
| ARB | O (일반 고혈압 1차 선택) | ACE 억제제로 인한 기침이 있는 경우, 당뇨병, 만성신질환 | 고칼륨혈증, 임신 금기 (기침 부작용은 드묾) |
| CCB | O (일반 고혈압 1차 선택) | 노인, 고립성 수축기 고혈압(Isolated Systolic HTN), 협심증 | 하지부종(Peripheral edema), 두통, 변비(Dihydropyridine계), 서맥(Bradycardia, Non-dihydropyridine계) |
| 티아지드 유사 이뇨제 | O (일반 고혈압 1차 선택) | 노인, 고립성 수축기 고혈압, 심부전(보조적) | 전해질 이상(저나트륨혈증, 저칼륨혈증), 고요산혈증, 당내성 장애 |
| 베타차단제 | △ (특정 적응증 시) | 심부전, 관상동맥질환, 빈맥, 갑상선기능항진증 | 서맥, 기관지경련(Bronchospasm), 피로, 당대사 영향 |
| 알파차단제 | X (1차 치료제 아님) | 전립선비대증 동반 고혈압 (추가 치료) | 기립성 저혈압(Orthostatic hypotension), 실신 |

한눈에 비교!
ACE 억제제 vs ARB: 둘 다 RAAS(Renin-Angiotensin-Aldosterone System) 억제를 통한 혈압 강하 및 신장보호 효과가 있어요. 가장 큰 차이는 ACE 억제제는 브래디키닌(Bradykinin) 분해를 억제하여 마른기침과 혈관부종을 유발할 수 있다는 점이에요. ARB는 안지오텐신 II 수용체를 직접 차단하므로 이러한 부작용이 매우 드물어요.

국시 빈출 포인트
고혈압 약물 치료는 **"강력한 선택 지표(Compelling Indication)가 있는가?"**를 먼저 판단하는 것이 출제 포인트예요. 지표가 있으면 그에 맞는 약물을, 없으면 일반 1차 치료제 4가지(ACEI/ARB/CCB/Thiazide-like Diuretic) 중에서 선택하는 문제가 매우 자주 나와요. 환자 프로필을 꼼꼼히 읽고 동반 질환을 찾아내는 훈련이 필요해요.

기출 변형 주의!
이 문제는 단순히 "일반 고혈압 1차 치료제는?"이라고 묻는 기본형이에요. 변형 문제로는 "당뇨병을 동반한 고혈압 환자의 1차 치료제는?", "노인 고립성 수축기 고혈압 환자에게 가장 적합한 약물은?", "ACE 억제제 복용 후 심한 마른기침을 호소하는 환자, 어떤 약물로 변경할까?" 등이 출제될 수 있어요. 각 상황에 맞는 최적의 약물 선택을 연습하세요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
45세 여성 환자가 처방전을 가지고 약국을 방문했습니다. 처방전에는 고혈압 초진으로 리시노프릴(Lisinopril) 10mg 1T 1일 1회가 기재되어 있습니다. 환자는 "이 약을 먹으면 어떤 점을 조심해야 하나요?"라고 묻습니다.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
핵심! ACE 억제제를 처음 시작하는 환자에게는 반드시 다음과 같은 복약지도가 필요합니다.
1. **초기 저혈압 모니터링**: 특히 이뇨제를 함께 복용 중이거나 탈수 상태일 경우, 첫 복용 후 몇 시간 내에 현기증이나 실신할 수 있으니 주의하도록 안내합니다.
2. **부작용 교육**: 가장 흔한 부작용인 마른기침(Dry, irritating cough)이 나타날 수 있으며, 이 경우 약을 중단하지 말고 바로 병원이나 약국에 연락하도록 합니다. 드물지만 입술, 혀, 목이 붓는 혈관부종(Angioedema)이 발생하면 즉시 응급실로 가야 합니다.
3. **정기 검사 안내**: 치료 시작 전과 시작 후 정기적으로 혈청 크레아티닌(Serum Creatinine)과 혈청 칼륨(Potassium) 수치를 확인해야 합니다. ACE 억제제는 신장 기능을 일시적으로 악화시킬 수 있고(특히 신동맥협착증(Renal artery stenosis) 환자), 고칼륨혈증을 유발할 수 있습니다.
4. **임신 금기 강조**: 임신 가능성이 있는 여성이라면 반드시 임신을 피해야 하며, 임신이 확인되면 즉시 복용을 중단해야 합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 혼동 주의! 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)와 병용 시 신장 기능 저하 및 항고혈압 효과 감소 위험이 있습니다. 통증이 있을 때는 의사/약사와 상의하도록 안내합니다.
- 칼륨 보충제(Potassium supplements) 또는 칼륨 보존성 이뇨제(Potassium-sparing Diuretics, 예: 스피로놀락톤(Spironolactone))와 병용 시 고칼륨혈증 위험이 크게 증가합니다.

복약지도 프로토콜
- **복용 시간**: 1일 1회, 아침에 규칙적으로 복용합니다. 저혈압을 피하기 위해 취침 전 복용은 피하는 것이 좋습니다.
- **식사와의 관계**: 식사 영향이 크지 않아 식사와 관계없이 복용 가능합니다.
- **피해야 할 것**: 임신, NSAIDs의 자가 투여, 고염분 식사.
- **모니터링**: 집에서 혈압을 정기적으로 측정하여 기록하도록 권장합니다.

선배 약사의 한마디
"고혈압은 대부분 증상이 없어서 환자들이 약 복용을 소홀히 하기 쉬워요. '혈압이 잘 내려갔더라도 갑자기 끊지 마세요. 고혈압은 관리가 필요한 만성 질환이에요.'라는 말을 꼭 전해주세요. 그리고 ACE 억제제의 그 '마른기침' 부작용은 환자가 감기로 오해하고 방치하다가 불필요한 항생제를 먹는 경우도 있어요. 부작용에 대한 정확한 교육이 곧 합리적인 약물 사용과 환자 안전을 지키는 길이랍니다!"

## 핵심 개념

- **본태성 고혈압** — 명확한 원인 질환이 없이 발생하는 고혈압으로, 전체 고혈압의 90-95%를 차지합니다.
- **안지오텐신전환효소억제제** — RAAS 시스템을 억제하여 혈관확장, 나트륨/수분 배출 촉진, 심장 부하 감소를 통해 혈압을 낮추는 약물군입니다.
- **강력한 선택 지표** — 특정 동반 질환이 있어 해당 질환에도 유익한 고혈압 치료제를 우선적으로 선택해야 하는 기준 (예: 당뇨병→ACEI/ARB, 심부전→ACEI/ARB/베타차단제).
- **티아지드 유사 이뇨제** — 염화나트륨 동반수송체 억제를 통해 나트륨과 수분 배설을 촉진하는 이뇨제로, 인다파미드, 클로르탈리돈 등이 있으며 고혈압 1차 치료제로 사용됩니다.
- **RAAS** — Renin-Angiotensin-Aldosterone System의 약자로, 혈압, 전해질 균형, 체액량을 조절하는 호르몬 시스템입니다. 고혈압 치료의 주요 표적입니다.

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