# 55세 남성이 심방세동으로 와파린(warfarin)을 투여받고 있다. INR 목표값을 유지하기 위해 주당 35mg의 와파린이 필요하다. 이 환자의 약물유전체학적 특성으로 가장 가능성 높은 것은?

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> language: ko  
> subject: 임상 실무 및 특수 집단

## 문제

55세 남성이 심방세동으로 와파린(warfarin)을 투여받고 있다. INR 목표값을 유지하기 위해 주당 35mg의 와파린이 필요하다. 이 환자의 약물유전체학적 특성으로 가장 가능성 높은 것은?

## 보기

1. CYP2C9 정상 대사 및 VKORC1 -1639G/G 유전형
2. CYP2C9 *3/*3 유전형 및 VKORC1 -1639A/A 유전형
3. CYP2C9 *2/*3 유전형 및 VKORC1 -1639G>A 이형접합
4. CYP2C9 *1/*1 유전형 및 VKORC1 -1639G>A 동형접합
5. CYP2C9 *1/*1 유전형 및 VKORC1 -1639A/A 유전형 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

와파린 고용량 필요(주당 35mg)는 CYP2C9 *1/*1(빠른 대사)과 VKORC1 -1639G>A 동형접합 G/G(비타민 K 사이클 효소 활성 높음)을 의미한다. 반대로 저용량 필요는 CYP2C9 *2/*3 및 VKORC1 A/A 유전형이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 와파린(Warfarin)의 용량 결정에 중요한 약물유전체학(Pharmacogenomics) 요인을 이해하고 있는지 묻는 문제예요. 와파린은 용량 범위가 매우 넓고, 개인별 필요 용량에 영향을 미치는 주요 유전적 요인으로 CYP2C9와 VKORC1이 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
와파린의 필요 용량은 두 가지 주요 유전자 변이에 의해 크게 달라져요.
1.  CYP2C9: 와파린의 대사 효소예요. 활성형인 S-와파린을 비활성화하는 주요 경로입니다. *2, *3과 같은 변이형 대립유전자는 효소 활성을 저하시켜 약물 대사를 느리게 하고, 결과적으로 더 낮은 용량으로도 치료 효과를 볼 수 있어요.
2.  VKORC1: 비타민 K 에폭사이드 환원효소 복합체 서브유닛 1로, 비타민 K 사이클의 핵심 효소예요. 이 효소는 와파린의 주요 표적이에요. VKORC1 유전자의 프로모터 영역 -1639G>A 변이(A 대립유전자)는 효소 발현을 감소시켜, 와파린에 대한 민감도를 증가시킵니다. 즉, 더 적은 양의 와파린으로도 VKORC1 효소를 충분히 억제할 수 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
문제에서 환자는 주당 35mg이라는 비교적 **고용량**의 와파린이 필요하다고 나와 있어요. 이는 와파린에 대한 민감도가 낮거나, 와파린이 체내에서 빠르게 제거된다는 것을 의미해요.
*   핵심! CYP2C9 *1/*1 유전형은 정상적인 빠른 대사형(Fast Metabolizer)으로, 와파린이 빠르게 대사되어 제거되므로 더 높은 유지 용량이 필요해요.
*   핵심! VKORC1 -1639A/A 유전형은 효소 발현이 가장 낮은 유전형입니다. 일반적으로 이 유전형은 와파린에 매우 민감하여 **낮은 용량**이 필요할 것으로 예상되지만, 여기서는 고용량이 필요하다고 했어요. 이는 CYP2C9의 빠른 대사 효과가 VKORC1의 민감도 증가 효과를 압도적으로 상쇄했기 때문이에요. CYP2C9가 와파린을 너무 빨리 없애버리면, VKORC1을 억제할 만큼 충분한 농도가 유지되지 않아 결국 고용량이 필요하게 됩니다.
따라서 정답은 **⑤ CYP2C9 *1/*1 유전형 및 VKORC1 -1639A/A 유전형**이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의!
*   **① CYP2C9 정상 대사 및 VKORC1 -1639G/G 유전형**: CYP2C9 정상 대사(*1/*1)는 맞지만, VKORC1 -1639G/G는 효소 발현이 가장 높은 유전형으로, 와파린에 대한 저항성을 의미해요. 이 조합이면 고용량이 필요할 수 있지만, ⑤번보다는 덜 전형적인 고용량 패턴이에요. ⑤번은 빠른 대사와 높은 민감도라는 상반된 요인이 공존하는 흥미로운 사례를 보여줘요.
*   **② CYP2C9 *3/*3 유전형 및 VKORC1 -1639A/A 유전형**: CYP2C9 *3/*3은 대사가 매우 느린 유전형(Poor Metabolizer)이고, VKORC1 A/A는 민감도가 가장 높은 유전형이에요. 이 두 가지가 결합되면 와파린에 극도로 민감해져 매우 낮은 용량(예: 주당 1-2mg)만으로도 출혈 위험이 크게 증가하므로, 고용량이 필요한 상황과 정반대예요.
*   **③ CYP2C9 *2/*3 유전형 및 VKORC1 -1639G>A 이형접합**: CYP2C9 *2/*3은 중간~느린 대사형(Intermediate Metabolizer), VKORC1 G>A는 이형접합으로 중간 정도의 효소 발현을 보여요. 이는 전형적인 중간 용량이 필요한 패턴이에요.
*   **④ CYP2C9 *1/*1 유전형 및 VKORC1 -1639G>A 동형접합**: VKORC1 -1639G>A 동형접합은 A/A를 의미합니다. 따라서 이 설명은 ⑤번과 정확히 동일해 보이지만, "동형접합"이라는 표현이 명확히 A/A를 지칭하는지 문맥상 모호할 수 있어요. 정확한 표현은 ⑤번의 "A/A 유전형"이에요.

개념 정리

| 유전형 | CYP2C9 (대사) | VKORC1 -1639 (민감도) | 예상 와파린 용량 |
| --- | --- | --- | --- |
| 고용량 필요 | *1/*1 (빠름) | G/G (낮음) | 높음 (주당 >7mg) |
| 표준 용량 | *1/*2 (중간) | G/A (중간) | 보통 (주당 5-7mg) |
| 저용량 필요 | *2/*3 (느림) | A/A (높음) | 낮음 (주당 |

한눈에 비교!
*   **CYP2C9 대립유전자**: *1 (정상형) > *2 (약간 활성 저하) > *3 (현저한 활성 저하)
*   **VKORC1 -1639 변이**: G/G (효소 발현 높음, 와파린 저항성) > G/A (중간 발현) > A/A (효소 발현 낮음, 와파린 민감도 높음)

국시 빈출 포인트
와파린의 약물유전체학은 매년 출제될 만큼 중요해요. "고용량 필요 → CYP2C9 정상 대사형", "저용량 필요 → CYP2C9 변이형 + VKORC1 A/A"라는 기본 관계를 꼭 기억하세요. 또한, 유전적 요인 외에도 나이, 체중, 병용 약물(예: 아미오다론(Amiodarone), 설파메톡사졸(Sulfamethoxazole)), 식이(비타민 K 섭취)가 용량에 영향을 미친다는 점도 함께 출제돼요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"심방세동(Atrial fibrillation)으로 뇌졸중 예방을 위해 와파린을 처음 시작하는 70세 노인 환자가 약국을 방문했습니다. 최근 약물유전체 검사를 시행했고, 그 결과 CYP2C9 *3/*3, VKORC1 A/A로 확인되었습니다. 처방의는 이 결과를 보고 표준 시작 용량보다 낮은 용량으로 처방을 하려고 합니다. 약사로서 환자에게 어떤 복약지도를 해야 할까요?"

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1.  **처방 검수(DUR)**: 유전체 검사 결과를 확인하고, 처방 용량이 매우 낮은지(예: 1mg/일) 확인합니다. 이 유전형 조합은 출혈 위험이 매우 높은 고위험군입니다.
2.  **복약지도(Counseling)**:
*   핵심! "선생님, 검사 결과에 따라 일반인보다 훨씬 적은 양의 와파린으로도 충분한 효과를 볼 수 있어요. 따라서 처방된 이 낮은 용량을 꼭 지켜서 드셔야 합니다."
*   INR 모니터링의 중요성을 강조: "처음 몇 주는 자주 혈액 검사(INR)를 해서 안전한 농도에 들었는지 확인해야 해요."
*   비타민 K 섭취의 일관성 유지: "녹색 채소(시금치, 브로콜리)를 먹는 양을 갑자기 크게 늘리거나 줄이지 마시고, 평소처럼 꾸준히 드세요."
*   출혈 징후 교육: "잇몸 출혈, 코피, 쉽게 멍드는 것, 검은색 변, 혈뇨 등이 보이면 즉시 연락하세요."
3.  **약물상호작용(DDI) 관리**: 다른 처방약이나 일반의약품(OTC) 중 와파린 효과를 증가시키거나 감소시키는 약물이 없는지 확인합니다. 특히 CYP2C9 억제제(아미오다론, 플루코나졸(Fluconazole))나 유도제(리팜핀(Rifampin))와의 병용은 매우 위험합니다.

복약지도 프로토콜
*   **필수 확인 사항**: 최근 INR 수치, 현재 복용 중인 모든 약물(처방/비처방/한약), 알코올 섭취 습관.
*   **식사 영향**: 비타민 K 함유 식품을 섭취량을 **일정하게** 유지할 것. 급격한 변화는 INR을 크게 변동시킵니다.
*   **금기/주의사항**: 임신(태아 기형), 주요 출혈 위험 환자, 순응도가 낮은 환자.

선배 약사의 한마디
"와파린은 '칼날 위를 걷는' 약물이에요. 너무 적으면 혈전이 생기고, 너무 많으면 출혈이 나요. 약물유전체 정보는 이 위험한 길에서 환자를 안전하게 인도해줄 최고의 지도와 같아요. 검사 결과를 단순히 '빠른 대사형', '느린 대사형'으로 외우지 말고, '이 결과를 가진 환자에게 내가 첫 조제 시 어떤 말을 꼭 해야 하지?'라고 생각하며 공부하세요. 그게 바로 환자 안전을 지키는 임상 약사의 자세예요."

## 핵심 개념

- **와파린** — 비타민 K 길항제로, VKORC1 효소를 억제하여 비타민 K 의존성 응고인자(II, VII, IX, X)의 활성화를 차단한다. 용량 개인차가 매우 커 약물유전체 검사가 도움이 된다.
- **CYP2C9** — Cytochrome P450 효소 계열의 일종으로, S-와파린을 비활성 대사물로 전환하는 주요 대사 효소이다. *2, *3 등의 변이는 효소 활성을 저하시켜 와파린 농도를 높인다.
- **VKORC1** — 비타민 K 에폭사이드 환원효소 복합체 서브유닛 1. 와파린의 주요 표적 효소로, 비타민 K 사이클을 재생성한다. -1639G>A 변이(A 대립유전자)는 효소 발현을 감소시켜 와파린에 대한 민감도를 증가시킨다.
- **INR (International Normalized Ratio)** — 국제표준화비율. 프로트롬빈 시간(PT)을 표준화한 지표로, 와파린 치료의 효과 모니터링에 사용된다. 심방세동 환자의 경우 일반적으로 2.0-3.0을 목표로 한다.
- **약물유전체학** — 개인의 유전적 변이가 약물의 반응(효과, 부작용, 대사)에 미치는 영향을 연구하는 학문이다. 와파린, 클로피도그렐(Clopidogrel), 항암제 등에서 임상적 유용성이 입증되었다.

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