# 8세 소아가 ADHD(주의력결핍 과잉행동장애) 진단을 받았다. 행동 치료 후에도 증상이 지속되어 약물 치료를 고려하고 있다. 이 환자에게 가장 먼저 권장되는 약물은?

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> language: ko  
> subject: 임상 실무 및 특수 집단

## 문제

8세 소아가 ADHD(주의력결핍 과잉행동장애) 진단을 받았다. 행동 치료 후에도 증상이 지속되어 약물 치료를 고려하고 있다. 이 환자에게 가장 먼저 권장되는 약물은?

환자의 체중은 25kg이고, 심장 기저질환이나 경련 이력은 없다. 부모는 약물 치료에 동의하였다.

## 보기

1. 항정신병약물(antipsychotics)
2. 알파-2 작용제(guanfacine, clonidine)
3. 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants)
4. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRIs)
5. 메틸페니데이트(methylphenidate) 또는 암페타민(amphetamine) 제제 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

ADHD의 1차 약물 치료는 메틸페니데이트나 암페타민 제제(자극제)이다. 비자극제 약물(알파-2 작용제, 아토목세틴)은 자극제에 반응하지 않거나 부작용이 있을 때 2차 선택지다. 삼환계 항우울제나 SSRIs는 동반된 우울증이나 불안장애 치료에 고려되며, 항정신병약물은 부적절하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 소아 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder)의 1차 약물 치료 선택을 묻는 전형적인 국시 문제예요. ADHD 약물 치료의 기본 원칙은 **증거 기반 치료 가이드라인**에 따라 이루어져야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
ADHD의 약물 치료는 크게 중추신경계 자극제(CNS Stimulants)와 비자극제(Non-stimulants)로 나뉘어요. 국내외 주요 가이드라인(미국소아과학회, 한국ADHD학회 등)은 핵심! 행동 치료 후에도 증상이 지속되는 경우, **1차 치료제로 중추신경계 자극제를 우선 권장**하고 있어요. 이는 자극제가 가장 효과적이고, 반응 속도가 빠르며, 증거 수준이 가장 높기 때문이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답인 ⑤번 메틸페니데이트(Methylphenidate) 또는 암페타민(Amphetamine) 제제는 대표적인 중추신경계 자극제예요. 이들의 작용 기전은 도파민(Dopamine)과 노르에피네프린(Norepinephrine)의 재흡수를 억제하여 전전두엽(Prefrontal cortex)의 신경전달을 증가시키는 것이에요. 이는 ADHD의 핵심 증상인 주의력 결핍, 충동성, 과잉행동을 개선하는 데 효과적이죠. 문제에서 환자는 8세, 체중 25kg, 심장질환 및 경련 이력이 없고, 부모의 동의가 있어 자극제 치료를 시작하기에 적합한 조건을 갖추고 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 항정신병약물(Antipsychotics): ADHD의 핵심 증상 치료를 위한 1차 약물이 아니에요. 공격성이나 심한 조증 등 심각한 정신과적 증상이 동반된 경우에 제한적으로 사용될 수 있지만, 부작용(체중 증가, 대사증후군, 추체외로증후군 등) 위험이 커요.
② 알파-2 작용제(Guanfacine, Clonidine): 비자극제로, 자극제에 반응하지 않거나, 심각한 부작용(불면증, 식욕부진)이 있거나, 틱 장애가 동반된 경우에 고려되는 2차 치료제예요. 1차 선택은 아닙니다.
③ 삼환계 항우울제(Tricyclic Antidepressants): 도파민과 노르에피네프린 재흡수를 억제하는 기전으로 ADHD 증상에 일부 효과가 있지만, 항콜린성 부작용과 심장 독성(QT 간격 연장) 위험으로 인해 현재는 거의 1차 치료로 사용되지 않아요.
④ 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRIs): ADHD의 핵심 증상 치료 효과는 제한적이에요. 주로 동반된 우울증이나 불안장애 치료를 위해 사용되죠.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
자극제는 속효성(Short-acting), 중간형(Intermediate-acting), 지속형(Long-acting) 제제로 나뉘어요. 초기 치료는 보통 저용량의 속효성 제제로 시작하여 효과와 내성을 보고 용량을 조절하며, 학교 생활을 고려해 지속형 제제로 전환하는 경우가 많아요. 또 다른 비자극제로는 아토목세틴(Atomoxetine)이 있어요. 이는 선택적 노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI)로, 자극제와 다른 기전을 가지며 약물 남용 위험이 없다는 장점이 있어요.

개념 정리
ADHD 약물 치료의 기본 알고리즘: 행동치료 → 증상 지속 → **1차: 중추신경계 자극제(메틸페니데이트/암페타민)** → 효과 불충분/부작용 → **2차: 비자극제(아토목세틴, 구안파신, 클로니딘)** 또는 다른 자극제 시도.

한눈에 비교!

| 구분 | 중추신경계 자극제 | 비자극제 (아토목세틴) | 비자극제 (알파-2 작용제) |
| --- | --- | --- | --- |
| 대표약물 | 메틸페니데이트, 암페타민 | 아토목세틴 | 구안파신, 클로니딘 |
| 작용기전 | DA/NE 재흡수 억제 및 방출 촉진 | 선택적 NE 재흡수 억제 | 알파-2A 수용체 작용제 (전전두엽 NE 신호 조절) |
| 효과 발현 | 빠름 (1-2시간) | 느림 (수주 소요) | 중간 |
| 주요 부작용 | 식욕부진, 불면증, 두통, 심계항진 | 구역, 졸음, 간기능 모니터링 필요 | 졸음, 저혈압, 서맥 |
| 치료 위치 | 1차 선택 | 자극제 불내성 시 2차 선택 | 자극제 불내성 또는 틱 동반 시 2차 선택 |

약리기전 포인트
메틸페니데이트: 주로 도파민 운반체(DAT)를 차단. 암페타민: 도파민 운반체(DAT) 차단 + 소포체로부터의 도파민 역방향 유출 촉진. 두 약물 모두 전전두엽의 도파민과 노르에피네프린 신호를 증가시켜 실행 기능(Executive Function)을 향상시켜요.

암기 팁
"**ADHD, 첫 번째는 자극제(Stimulant)!**" 라고 외우세요. 비자극제는 '비(非)'가 붙어서 '아니다'라는 뜻이니까, 1차 선택이 '아니다'라고 연상하면 돼요.

국시 빈출 포인트
1) ADHD 1차 치료제 이름 직접 묻기, 2) 자극제 vs 비자극제의 구분 및 적응증, 3) 자극제의 주요 부작용(식욕부진, 성장 지연, 불면증), 4) 아토목세틴의 간독성 모니터링 필요성.

기출 변형 주의!
"자극제 치료를 시작하기 전에 반드시 확인해야 할 것은?" → **심혈관계 병력(심장질환 가족력 포함) 및 정신과적 병력(조증, 정신병적 증상) 평가**가 정답일 수 있어요. 또는 "자극제와 함께 복용해서는 안 되는 약물은?" → MAO 억제제(금기)를 묻는 형태로 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"초등학교 2학년인 민수(가명) 어머니가 약국을 방문했습니다. 민수는 학교에서 수업에 집중하지 못하고, 자리에 앉아있지 못하며, 친구들과 자주 다툰다는 이유로 소아정신과에서 ADHD 진단을 받고, 오랜 기간 행동 치료를 받아왔지만 효과가 미미하다고 합니다. 의사 선생님이 처방을 고려한다고 하는데, 어떤 약을 쓸지, 부작용은 무엇인지 궁금해 하십니다."

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1. **치료 원칙 설명**: "ADHD 치료의 첫걸음은 행동 치료인데, 이미 잘 해오셨네요. 증상이 지속될 때 다음 단계로 고려되는 것이 약물 치료입니다. 현재 국제 가이드라인에서 가장 효과가 뛰어나고 첫 번째로 권장되는 약은 메틸페니데이트나 암페타민 같은 중추신경계 자극제입니다."
2. **부작용 관리 상담**: 핵심! 가장 흔한 부작용은 식욕 부진과 불면증이에요. 이를 최소화하기 위해 "**아침 식사 후 바로 복용**하고, 점심은 약 효과가 약해지는 시간에 챙겨 드시도록 하세요. 저녁 늦게 복용하면 잠들기 힘들 수 있으니 주의가 필요해요." 라고 지도합니다.
3. **모니터링 강조**: 치료 시작 전 아이의 **체중, 키, 혈압, 맥박**을 측정해 기초 자료를 만드는 것이 중요해요. 치료 중에는 정기적으로 이 수치들을 모니터링하며, 성장 지연이나 심혈관계 영향(심계항진 등)이 없는지 확인해야 해요.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 약물 남용 가능성: 자극제는 Schedule II로 분류되는 관리 약물이에요. 부모님께 약물의 안전한 보관(아이가 함부로 접근할 수 없는 곳)과 정해진 용법대로만 복용해야 함을 반드시 설명해야 해요.
- 약물상호작용(Drug Interaction): MAO 억제제와의 병용은 고혈압 위기로 인해 절대 금기입니다. 또한 다른 교감신경 흥분제(감기약에 들어있는 슈도에페드린 등)와 함께 복용 시 부작용이 증가할 수 있어요.
- **약물 휴약기(Drug Holidays)**: 주말이나 방학처럼 학업 요구가 낮은 기간에 약물 복용을 중단하여 부작용(식욕부진, 성장 지연)을 완화하고 내성을 평가하는 전략에 대해 설명할 수 있어요.

복약지도 프로토콜
- **복용 시간**: 대부분 아침 1회 또는 아침, 점심 2회 복용. 지속형 제제는 아침 1회 복용.
- **식사**: 식사 직후 복용 권장 (위장 장애 완화).
- **피해야 할 것**: 카페인 음료(커피, 탄산음료)는 불안감과 심계항진을 악화시킬 수 있으니 제한.
- **필수 점검 사항**: 복용 시작 후 1주, 1개월 이내에 효과와 부작용(식욕, 수면, 두통, 복통, 틱 등)을 꼭 평가해보고 의사와 상의하도록 안내.

선배 약사의 한마디
"소아 ADHD 약물 치료는 단순히 '집중력 약'을 주는 것이 아니라, 아이가 학교와 일상생활에서 성공적인 경험을 쌓을 수 있도록 돕는 '도구'를 제공하는 거예요. 부모님의 걱정과 두려움을 이해하고, 약물의 효과와 부작용에 대한 정확한 정보를 제공하여 합리적인 치료 결정을 내리도록 돕는 것이 약사의 중요한 역할이에요. 처방된 자극제는 마약류 관리법에 따라 엄격히 조제·관리해야 한다는 점도 잊지 마세요!"

## 핵심 개념

- **주의력결핍 과잉행동장애** — 주의력 결핍, 과잉행동, 충동성을 주요 증상으로 하는 신경발달장애. 소아기에 흔히 발병하며, 성인기까지 지속될 수 있음.
- **중추신경계 자극제 (CNS Stimulants)** — 도파민 및 노르에피네프린 재흡수를 억제하여 ADHD 증상을 개선하는 약물군. 메틸페니데이트와 암페타민 제제가 대표적이며, 1차 치료제로 사용됨.
- **메틸페니데이트** — 도파민 운반체(DAT)를 차단하는 방식으로 작용하는 대표적인 ADHD 치료용 중추신경계 자극제. 속효형과 지속형 제제가 있음.
- **비자극제 (Non-stimulants)** — 중추신경계 자극제와 다른 기전으로 ADHD 증상을 개선하는 약물. 아토목세틴(SNRI), 구안파신, 클로니딘(알파-2 작용제) 등이 있으며, 자극제 불내성 시 2차 선택지로 사용됨.
- **아토목세틴** — 선택적 노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI)로 작용하는 비자극제. 약물 남용 위험이 없지만, 간기능 모니터링이 필요할 수 있음.

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