# 3세 소아가 천식 발작으로 응급실에 내원하였다. 천명음이 심하고 산소포화도는 88%이다. 경구 코르티코스테로이드와 흡입 베타-2 작용제를 투여받았으나 30분 후에도 호전이 없다. 다음 단계 치료로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 임상 실무 및 특수 집단

## 문제

3세 소아가 천식 발작으로 응급실에 내원하였다. 천명음이 심하고 산소포화도는 88%이다. 경구 코르티코스테로이드와 흡입 베타-2 작용제를 투여받았으나 30분 후에도 호전이 없다. 다음 단계 치료로 가장 적절한 것은?

환자의 체중은 16kg이고, 이전 천식 발작 이력이 있다. 흡입 기구 사용에 어려움이 있었다.

## 보기

1. 항생제 시작
2. 경구 베타-2 작용제 추가 투여
3. 정맥 마그네슘(magnesium sulfate) + 정맥 살부타몰(salbutamol) **✔ 정답**
4. 테오필린(theophylline) 단독 투여
5. 스테로이드 중단 및 경과 관찰

**정답: 3**

## 해설

중증 천식 발작에 반응하지 않는 경우, 정맥 살부타몰과 정맥 마그네슘 황산염의 병용이 표준 치료다. 마그네슘은 기관지 평활근 이완제로 작용하며, 정맥 살부타몰은 흡입 베타-2 작용제보다 더 강력한 효과를 제공한다. 테오필린은 현재 1차 약제가 아니고, 항생제는 세균 감염 증거 없이는 불필요하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 소아의 중증 천식 발작(Severe Asthma Exacerbation)에 대한 급성기 치료 단계를 묻는 문제예요. 환자는 이미 1차 치료(흡입 베타-2 작용제, 경구 스테로이드)에 반응하지 않는 난치성 천식 발작(Refractory Asthma Attack) 상태입니다. 이 경우, 치료 가이드라인에 따라 강력한 기관지 확장제와 보조 약물을 정맥 투여하는 것이 필수적이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답인 **③ 정맥 마그네슘(magnesium sulfate) + 정맥 살부타몰(salbutamol)**은 소아 및 성인 중증 천식 발작의 표준 2차 치료예요. 정맥 살부타몰은 흡입제에 비해 전신적으로 높은 농도를 빠르게 달성할 수 있어, 심한 기관지 수축에 강력한 효과를 보여요. 정맥 마그네슘 황산염은 칼슘 길항제로 작용하여 기관지 평활근을 이완시키고, 염증 매개체 방출을 억제하는 보조적 역할을 합니다. 두 약물의 병용은 단독 요법보다 호흡 기능 개선과 입원율 감소에 효과적이라는 근거가 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ① 항생제 시작: 천식 발작은 대부분 바이러스 감염이나 알레르겐에 의해 유발되며, 세균 감염의 명확한 증거(예: 고열, 농성 가래)가 없는 한 항생제는 불필요하고 부적절해요.

② 경구 베타-2 작용제 추가 투여: 흡입제에 이미 반응하지 않는 중증 상태에서, 흡수 속도가 느리고 생체이용률(Bioavailability)이 낮은 경구 제형은 효과가 제한적이에요. 급성기에는 정맥 투여가 우선입니다.

④ 테오필린(theophylline) 단독 투여: 테오필린은 기관지 확장제이지만, 치료역(Therapeutic Window)이 좁고 독성 위험이 높아(특히 소아에서) 급성 중증 천식의 1차 선택약이 아닙니다. 현재 가이드라인에서는 부가적 치료로만 제한적으로 고려해요.

⑤ 스테로이드 중단 및 경과 관찰: 산소포화도 88%는 심각한 저산소증을 의미하며, 스테로이드는 천명의 근본 원인인 기도 염증을 억제하는 핵심 약물이므로 중단해서는 안 됩니다. 적극적인 치료가 필요해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
천식 발작의 단계적 치료는 "흡입 단기작용 베타-2 작용제(SABA) → 경구/정맥 스테로이드 → 정맥 베타-2 작용제/마그네슘 → 기계적 환기" 순으로 진행됩니다. 소아에서는 체중(kg)당 용량 계산이 매우 중요하답니다.

개념 정리

| 천식 발작 단계 | 주요 증상/징후 | 1차 치료 | 난치성 발작 시 추가 치료 |
| --- | --- | --- | --- |
| 중증 (Severe) | 말하기 곤란, 보조근 사용, 산포화도 | 흡입 SABA (살부타몰) + 경구 스테로이드 | 정맥 살부타몰 + 정맥 마그네슘 황산염 |
| 생명을 위협하는 (Life-threatening) | 침묵의 흉부, 청색증, 의식 저하, 피로 | 위의 모든 치료 + 고농도 산소 | 기관내삽관 및 기계환기 고려 |

한눈에 비교!

| 급성 천식 치료제 | 투여 경로 | 작용 시작 | 주요 역할/주의사항 |
| --- | --- | --- | --- |
| 살부타몰 (SABA) | 흡입 (Nebulizer) | 5분 내 | 1차 선택, 빠른 기관지 확장 |
| 살부타몰 (SABA) | 정맥 (IV) | 즉시 | 난치성 발작용, 빈맥(Tachycardia) 주의 |
| 마그네슘 황산염 | 정맥 (IV) | 빠름 | 보조 기관지 확장제, 저혈압/홍조 부작용 |
| 테오필린 | 정맥 (IV) | 느림 | 2-3차 선택, 치료약물농도감시(TDM) 필수 |

약리기전 포인트
- 베타-2 작용제 (Salbutamol): 기관지 평활근의 β2-아드레날린 수용체(β2-adrenergic receptor)를 활성화 → 아데닐산 고리화효소(Adenylyl cyclase) 활성화 → cAMP 증가 → 평활근 이완.
- 마그네슘 황산염: 칼슘 채널 차단 → 세포 내 칼슘 유입 감소 → 평활근 이완. 또한, 아세틸콜린(Acetylcholine)의 신경말단 방출을 억제.

암기 팁
"중증 천식, 흡입으로 안 되면? **IV로 SABA + Mg**!" (IV: 정맥, SABA: 단기작용 베타-2 작용제, Mg: 마그네슘)로 외우세요. 테오필린은 '옛날 주인공'으로 생각하고, 급성기 1차 선택이 아님을 기억하세요.

국시 빈출 포인트
천식 치료는 **단계적 접근(Stepwise approach)**과 **급성 발작 시 치료 순서**가 매년 출제돼요. 특히 "흡입제에 반응하지 않을 때 다음 단계는?"을 묻는 패턴이 많습니다. 소아 연령과 체중을 고려한 용량 계산 문제도 함께 나올 수 있어요.

기출 변형 주의!
"정맥 마그네슘 투여 시 모니터링해야 할 주요 부작용은?" (저혈압, 홍조, 무력감) 또는 "테오필린과 병용 시 주의할 약물상호작용(Drug Interaction)은?" (시프로플록사신(Ciprofloxacin), 에리트로마이신(Erythromycin) 등 CYP1A2/CYP3A4 억제제와의 상호작용)으로 변형 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"약국에서 천식 치료제를 장기 처방받는 5세 환자의 보호자가, 아이가 감기에 걸린 후 호흡이 매우 가빠지고 입술이 파래졌다고 전화로 상담을 요청해요. 집에 있는 흡입기(살부타몰 네뷸라이저)를 사용했지만 20분이 지나도 나아지지 않는다고 합니다."

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1. **즉각적인 평가**: "지금 바로 응급실로 가야 합니다. 집에서 더 기다리면 안 돼요."라고 명확히 안내하세요. 이는 난치성 천식 발작의 징후이며, 가정에서 추가 조치를 취하는 것은 위험해요.
2. **응급실에서의 예상 치료 설명**: 응급실에서는 산소 공급을 시작하고, 정맥 주사(IV)를 통해 더 강력한 기관지 확장제와 스테로이드를 투여할 거라고 미리 알려주면 보호자의 불안을 줄일 수 있어요.
3. **장기적인 관리 교육**: 발작 후 회복기에, 보호자에게 흡입기 사용 기술(Technique)을 다시 확인시켜야 해요. 소아의 경우 흡입 보조 장치(Spacer) 사용이 필수적이며, 올바른 호흡법(천천히 깊게 숨을 들이마시고 10초간 참기)을 교육하세요.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 핵심! 정맥 살부타몰 투여 시 빈맥(Tachycardia), 떨림(Tremor), 저칼륨혈증(Hypokalemia)을 모니터링해야 해요.
- 정맥 마그네슘은 빠른 주사 시 저혈압(Hypotension)과 홍조(Flushing)를 유발할 수 있으므로 천천히 주입합니다.
- 이 환자처럼 흡입 기구 사용에 어려움이 있는 소아의 경우, 네뷸라이저(Nebulizer)가 더 적합할 수 있어요. 처방 검토(DUR) 시 이를 고려한 제형 변경을 의사와 상담할 수 있습니다.

복약지도 프로토콜
**급성 천식 발작 시 행동 계획(Action Plan):**
1. 흡입 단기작용 베타-2 작용제(SABA) 2회 분사 (또는 네뷸라이저 1회).
2. 15-20분 후 호전 없으면 **응급실 방문**.
3. 의사가 처방한 경구 스테로이드는 **반드시 완료**할 것 (조기 중단 시 재발 위험).
4. 유발 인자(감기, 냉기, 알레르겐) 피하기.

선배 약사의 한마디
"소아 천식은 증상이 급격히 악화될 수 있어요. 약사는 단순히 약을 조제하는 역할을 넘어, 보호자에게 '언제 어떻게 응급 조치를 취해야 하는지'에 대한 명확한 행동 지침을 주는 **교육자이자 상담자**의 역할이 매우 중요해요. 국시 공부할 때도 '이 약을 먹다가 어떤 증상이 나타나면 병원에 가야 하나요?'라는 질문을 스스로에게 던지며 학습하세요. 그게 바로 환자 안전을 지키는 첫걸음이에요."

## 핵심 개념

- **난치성 천식 발작 (Refractory Asthma Attack)** — 표준 1차 치료(흡입 베타-2 작용제, 경구 스테로이드)에 반응하지 않는 중증 천식 발작 상태.
- **정맥 살부타몰 (Intravenous Salbutamol)** — 중증 난치성 천식 발작 시 사용하는 강력한 기관지 확장제. 흡입제보다 빠르고 높은 전신 농도를 달성할 수 있으나, 빈맥, 떨림, 저칼륨혈증 등 부작용 모니터링 필요.
- **정맥 마그네슘 황산염 (Intravenous Magnesium Sulfate)** — 중증 천식 발작의 보조 치료제. 칼슘 길항을 통한 기관지 평활근 이완 및 염증 매개체 억제 작용. 빠른 주사 시 저혈압, 홍조 유발 가능.
- **단기작용 베타-2 작용제 (Short-Acting Beta-2 Agonist, SABA)** — 살부타몰 등. 급성 천식 발작의 1차 치료제로, 기관지 평활근의 β2 수용체를 활성화하여 빠른 기관지 확장 효과를 냄.
- **천식 행동 계획 (Asthma Action Plan)** — 천식 환자와 보호자가 일상 관리와 급성 발작 시 취해야 할 단계적 행동(약물 사용, 의료 도움 요청 시기 등)을 기록한 개인별 지침서. 환자 교육의 핵심 도구.

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