# 낙상 발생 시 간호사가 가장 먼저 해야 할 일은?

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> subject: 안전 요구

## 문제

낙상 발생 시 간호사가 가장 먼저 해야 할 일은?

병동 복도에서 환자가 넘어져 있는 것을 발견했다. 환자는 의식이 있고 통증을 호소하고 있다.

## 보기

1. 가족에게 연락하여 상황을 알린다.
2. 환자 곁에 머물며 안정을 시키고 신체 상태를 확인한다. **✔ 정답**
3. 즉시 환자를 들어서 침대로 옮긴다.
4. 담당 의사에게 바로 전화하여 보고한다.
5. 병동에 낙상 발생을 알리기 위해 우선 간호사실로 간다.

**정답: 2**

## 해설

낙상 환자를 발견하면 먼저 주변 환경의 안전을 확인한 후, 환자 곁에 머물며 의식 상태, 호흡, 통증 부위, 뚜렷한 손상 여부 등을 신속히 사정해야 한다. 무턱대고 움직이면 2차 손상을 초래할 수 있다.

## 심화 해설

간호학 핵심 해설
이 문제는 낙상(Fall) 사고 발생 시 간호사의 우선순위 행동을 묻는 기본적이면서도 매우 중요한 문제입니다. 환자 안전은 간호사의 최우선 책무이며, 특히 낙상은 병원 내 가장 흔한 사고 중 하나입니다. 핵심! 응급 상황에서의 첫 번째 원칙은 **"환자를 움직이지 말고, 먼저 사정(Assessment)하라"**는 것입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 낙상 후 환자에게는 척추 손상, 내출혈, 골절 등 즉각적으로 확인되지 않는 2차 손상의 위험이 있습니다. 따라서 가장 먼저 해야 할 일은 환자의 신체 상태를 안전하게 사정하는 것입니다. 이는 ABC(Airway, Breathing, Circulation) 접근법과 일치하며, 특히 의식이 있는 환자에게는 추가 손상을 방지하면서 통증 부위와 신경학적 상태를 확인하는 것이 필수적입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답인 ②번 "환자 곁에 머물며 안정을 시키고 신체 상태를 확인한다."는 낙상 대처 프로토콜의 첫 번째 단계를 정확히 반영합니다. 구체적인 행동은 다음과 같습니다.
1.  환자 곁에 머물며 안정시키기: 환자의 불안을 감소시키고, 갑작스러운 움직임을 방지합니다.
2.  신체 상태 확인: 의식수준(LOC, Level of Consciousness), 호흡 상태, 통증 부위, 팔다리의 움직임과 감각, 뚜렷한 출혈이나 변형 여부를 신속히 평가합니다. 이 사정 정보는 이후 의사 보고와 중재 결정의 근거가 됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! ①번 "가족에게 연락": 낙상은 **의료진이 먼저 대처해야 할 응급 상황**입니다. 가족 연락은 환자 상태가 안정되고 필요한 처치가 이루어진 후 이루어져야 하는 후속 조치입니다.
혼동 주의! ③번 "즉시 환자를 들어서 침대로 옮긴다.": 이는 가장 위험한 행동입니다. 목이나 척추에 손상이 있을 경우, 잘못된 이동은 신경 손상을 악화시켜 마비를 초래할 수 있습니다. 반드시 사정 후 필요시 척추 고정(Spine immobilization)을 고려한 이동이 필요합니다.
④번 "담당 의사에게 바로 전화하여 보고한다.": 보고는 중요하지만, 보고하기 전에 간호사가 현장에서 해야 할 최소한의 사정이 선행되어야 합니다. "환자가 넘어졌습니다"라는 막연한 보고보다 "환자가 의식은 있으나 오른쪽 고관절 부위에 심한 통증을 호소하며 다리를 움직이지 못합니다"와 같은 구체적인 사정 정보를 포함한 보고가 훨씬 효과적입니다.
⑤번 "병동에 낙상 발생을 알리기 위해 우선 간호사실로 간다.": 환자를 혼자 두고 떠나는 것은 절대 금지 사항입니다. 환자 상태가 급변할 수 있으며, 추가 낙상이나 불안을 유발할 수 있습니다. 도움을 호출해야 한다면 현장에서 큰 소리로 부르거나 비상벨을 사용해야 합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 낙상 대처는 RICE 원칙(Rest, Ice, Compression, Elevation)과 혼동하지 마세요. RICE는 근육/인대 손상(염좌, Strain)의 응급 처치법이며, 낙상 후에는 먼저 중증 손상(골절, 내출혈, 신경 손상) 여부를 배제하는 사정이 선행됩니다. 또한, 낙상 발생 후에는 반드시 낙상 사건 보고서(Incident report)를 작성해야 하는 법적/행정적 절차가 따릅니다.

개념 정리

| 단계 | 간호 행동 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 1. 즉각 대응 | 환자 곁에 머물러 안정시키고, 움직이지 말라고 지시. 주변 안전 확인. | 2차 손상 및 불안 방지 |
| 2. 신속 사정 | 의식, 호흡, 통증 부위, 사지 움직임/감각, 뚜렷한 손상(출혈, 변형) 확인. | 중증도 판단 및 보고 근거 마련 |
| 3. 도움 요청 및 보고 | 필요시 현장에서 도움 호출. 사정 정보를 바탕으로 담당 의사에게 구체적으로 보고. | 팀 차원의 중재 시작 |
| 4. 안전한 이동/처치 | 사정 결과에 따라 척추 주의 이동 또는 적절한 처치(지혈, 고정 등) 수행. | 환자 안전 확보 |
| 5. 문서화 및 후속 조치 | 낙상 사건 보고서 작성, 가족 연락, 낙상 재발 방지 계획 수립. | 법적 문서화 및 예방 |

병태생리 포인트
낙상으로 인한 주요 손상 기전은 충격(Impact)과 비틀림(Torsion)입니다. 노인 환자의 경우 골다공증(Osteoporosis)으로 인해 낮은 높이의 낙상에도 고관절 골절(Hip fracture)이 쉽게 발생할 수 있습니다. 또한 머리 부위 충격은 뇌진탕(Concussion)이나 두개내출혈(Intracranial hemorrhage)을 유발할 수 있어 신경학적 사정이 필수적입니다.

암기 팁
"**움직이지 말고, 먼저 봐라!(Don't Move, Assess First!)**" 낙상 환자 대처의 황금률입니다. 또는 "**사정(Assessment)이 보고(Reporting)보다 먼저**"라고 기억하세요.

국시 빈출 포인트
낙상 관련 문제는 우선순위 결정 문제로 자주 출제됩니다. "가장 먼저", "가장 중요하게"라는 키워드에 주의하세요. 낙상 예방 간호(침상 낮추기, 낙상 위험 평가 도구 사용, 환경 정리)와 낙상 후 대처를 구분해서 알아두어야 합니다.

기출 변형 주의!
*   사례형: "알츠하이머성 치매 환자가 화장실 가다가 넘어져 울고 있습니다. 간호사의 첫 번째 행동은?" → 여전히 정답은 "환자 곁에 가서 안정시키고 신체 상태를 확인한다"입니다.
*   우선순위형: "낙상 환자 발견 후 ①신체 사정 ②의사 보고 ③가족 연락 ④문서화"의 순서를 맞추는 문제.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "밤번 근무 중, 낙상 위험 고위험군으로 평가된 80세 김 할머니가 화장실에서 넘어져 울부짖는 소리가 들립니다. 달려가보니 할머니는 바닥에 앉아 오른쪽 엉덩이를 잡고 매우 아파하십니다."

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**:
1.  **사정(Assessment)**: "할머니, 괜찮으세요? 움직이지 말고 계세요."라고 말하며 곁에 앉습니다. 의식은 명료하지만 통증으로 인해 흥분 상태입니다. 호흡은 빠르고, 오른쪽 고관절 부위를 만지지 못하게 합니다. 다리의 움직임을 확인해보니 오른쪽 다리는 들지 못합니다(신경혈관 상태(Neurovascular status) 사정 필요).
2.  **우선순위 설정(Priority)**: 1차 우선순위는 추가 손상 방지 및 통증 완화, 2차는 정확한 보고를 통한 진단적 조치입니다.
3.  **간호 수행(Implementation)**: 현장에서 큰 소리로 동료 간호사 도움을 요청합니다. 담요를 덮어줘 체온을 유지하고, 가능하다면 바닥에 베개를 받쳐 불편함을 줄입니다. 절대 할머니를 일으키거나 끌어올리려 하지 않습니다. 도움 온 동료에게 담당 의사에게 "김OO 할머니 화장실에서 낙상, 의식 있으나 오른쪽 고관절 통증 심하고 하지 거상 불가, 신경혈관 상태 사정 중"이라고 정확히 보고하도록 합니다.
4.  **평가(Evaluation)**: 의사 지시에 따라 방사선 검사 등을 위해 안전하게 이동한 후, 지속적으로 통증 정도와 신경혈관 상태(촉각, 운동, 맥박, 부종, 피부색)를 모니터링합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
*   낙상 예방이 최선이지만, 일단 발생 시 척추 손상 가정 하에 행동하세요.
*   통증 조절을 위해 처방 없이 진통제를 투여해서는 안 됩니다.
*   사건 보고서는 사실에 근거하여 객관적이고 정확하게, 가능한 한 즉시 작성합니다.

간호 프로토콜
**낙상 환자 현장 대응 프로토콜 (의식 있는 환자)**
1.  현장 도착, 주변 안전 확인 (전기 코드, 물웅덩이 등).
2.  환자에게 다가가 안정시키기. "움직이지 마세요. 제가 도왔습니다."
3.  신속한 1차 사정: 의식수준(AVPU 척도), 호흡, 뚜렷한 출혈/변형, 주요 통증 부위.
4.  도움 요청 (필요시).
5.  구체적인 사정 정보를 바탕으로 담당 의사 보고.
6.  의사 지시 또는 프로토콜에 따라 이동/처치 (예: 골절 의심 시 해당 부위 고정).
7.  지속적인 모니터링 및 완전한 문서화.

선배 간호사의 한마디
"낙상 사고는 간호사에게 큰 스트레스지만, 당황하지 않고 체계적으로 대처하는 것이 전문성입니다. 현장에서 침착함을 유지하는 게 가장 중요해요. '사정 먼저'라는 원칙만 지킨다면, 어떤 응급 상황에서도 올바른 첫걸음을 내딛을 수 있을 거예요. 이 원칙은 낙상뿐만 아니라 모든 응급상황에 적용됩니다!"

## 핵심 개념

- **낙상** — 병원 내에서 발생하는 의도하지 않은 자리 변경으로 바닥 또는 다른 낮은 표면에 닿는 사건. 주요 환자 안전 사고이다.
- **사정** — 간호과정의 첫 단계로, 환자의 신체적, 정신적, 사회적 상태에 대한 체계적인 자료 수집과 분석. 낙상 후에는 신속한 1차 사정이 우선이다.
- **척추 고정 (Spine Immobilization)** — 목이나 등 척추 손상이 의심될 때, 추가적인 신경 손상을 방지하기 위해 머리, 목, 몸통을 움직이지 않도록 고정하는 응급 처치 기술.
- **신경혈관 상태 (Neurovascular Status)** — 사지의 신경 기능과 혈액 공급 상태를 평가하는 것. 통증(Pain), 창백(Pallor), 무맥박(Pulselessness), 감각 이상(Paresthesia), 마비(Paralysis), 냉감(Poikilothermia)의 "6P"로 사정한다.
- **사건 보고서 (Incident Report)** — 병원 내에서 환자 안전 사고(낙상, 투약 오류 등)가 발생했을 때, 사실을 기록하고 원인 분석 및 재발 방지를 위해 작성하는 법적/행정적 문서.

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