# Morse Fall Scale(MFS)을 적용한 결과 총점이 45점인 환자에 대한 낙상 예방 계획으로 옳은 것은?

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> subject: 안전 요구

## 문제

Morse Fall Scale(MFS)을 적용한 결과 총점이 45점인 환자에 대한 낙상 예방 계획으로 옳은 것은?

Morse Fall Scale 기준: 0-24점(저위험), 25-50점(중등도 위험), 51점 이상(고위험)

## 보기

1. 환자를 병실에 격리시켜 움직이지 못하게 한다.
2. Morse Fall Scale은 낙상 예방 계획 수립에 사용되지 않는다.
3. 고위험 환자용 강화된 예방 프로토콜을 적용한다.
4. 표준적인 낙상 예방 프로토콜을 적용한다. **✔ 정답**
5. 특별한 예방 조치가 필요하지 않다.

**정답: 4**

## 해설

총점 45점은 중등도 위험군(25-50점)에 해당한다. 이 경우 표준적인 낙상 예방 프로토콜(예: 낙상 주의 표시, 정기적 관찰, 환경 안전 점검, 교육 등)을 적용해야 한다. 51점 이상이어야 고위험군 프로토콜이 적용된다.

## 심화 해설

간호학 핵심 해설
이 문제는 낙상 위험 사정 도구(Fall Risk Assessment Tool) 중 하나인 Morse Fall Scale(MFS)의 점수 해석과 그에 따른 적절한 간호 중재를 묻고 있어요. 임상에서 낙상 예방은 환자 안전을 위한 최우선 과제 중 하나이므로, 도구의 점수에 따라 체계적으로 대응하는 것이 매우 중요해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
Morse Fall Scale은 낙상 위험을 객관적으로 평가하기 위해 개발된 도구로, 과거 낙상력, 이차적 진단, 보행 보조기 사용, 정맥주사(IV)/헤파린락(Heparin lock), 보행 상태, 정신 상태 등 6가지 항목을 평가해 점수를 매깁니다. 이 점수는 낙상 위험 정도를 저위험(0-24점), 중등도 위험(25-50점), 고위험(51점 이상)으로 분류하는 기준이 됩니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
문제에서 환자의 총점은 45점입니다. 이는 핵심! 중등도 위험군(25-50점)에 정확히 해당합니다. 중등도 위험군 환자에게는 병원이나 기관의 표준 낙상 예방 프로토콜(Standard Fall Prevention Protocol)을 적용해야 합니다. 이 프로토콜에는 일반적으로 낙상 위험 팔찌/표시 부착, 정기적인 관찰(예: 2시간마다 순회), 침대 레일 올리기, 환경 안전 점검(바닥 미끄러움, 장애물 제거), 환자 및 보호자 교육 등이 포함돼요. 따라서 정답은 ④번 "표준적인 낙상 예방 프로토콜을 적용한다."입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! "환자를 병실에 격리시켜 움직이지 못하게 한다."는 환자의 자율성과 권리를 심각하게 침해하는 비윤리적이고 비실용적인 중재입니다. 낙상 예방은 활동 제한이 아니라 안전한 활동을 보장하는 것이 목표예요.
② "Morse Fall Scale은 낙상 예방 계획 수립에 사용되지 않는다."는 명백히 틀린 설명입니다. MFS는 낙상 위험을 사정하고, 그 결과를 바탕으로 맞춤형 예방 계획을 수립하는 데 핵심적으로 사용되는 표준화된 도구입니다.
③ "고위험 환자용 강화된 예방 프로토콜을 적용한다."는 점수 해석을 잘못한 경우입니다. 45점은 고위험(51점 이상)이 아닌 중등도 위험이므로, 고위험군용 강화 프로토콜(예: 1:1 관찰, 특수 침대 사용 등)은 불필요해요.
⑤ "특별한 예방 조치가 필요하지 않다."는 낙상 예방의 기본 원칙을 완전히 무시한 위험한 생각입니다. 중등도 위험군은 명백히 낙상 위험이 존재하므로 표준 예방 조치가 필수적으로 필요해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
다른 낙상 위험 사정 도구로는 Hendrich II Fall Risk Model이 자주 사용됩니다. 또한, 낙상 예방은 다학제적 접근이 필요하며, 간호사는 사정, 환경 조성, 교육, 그리고 낙상 발생 시 적절한 보고와 사후 관리까지 전체 과정을 주도해야 합니다.

개념 정리

| Morse Fall Scale 위험도 | 점수 범위 | 적용 프로토콜 |
| --- | --- | --- |
| 저위험 | 0-24점 | 일반적인 안전 관리 및 관찰 |
| 중등도 위험 | 25-50점 | 표준 낙상 예방 프로토콜 적용 (낙상 표시, 정기 관찰, 교육 등) |
| 고위험 | 51점 이상 | 강화된 예방 프로토콜 적용 (1:1 관찰, 특수 침대 등) |

한눈에 비교!

| 낙상 예방 접근법 | 내용 | 적용 대상 |
| --- | --- | --- |
| 표준 프로토콜 | 낙상 표시, 환경 점검, 정기 관찰(2-4시간), 기본 교육 | 중등도 위험군 (MFS 25-50점) |
| 강화 프로토콜 | 1:1 관찰, 낙상 방지 매트, 특수 낙상방지침대, 지속적인 모니터링 | 고위험군 (MFS 51점 이상) |

병태생리 포인트
낙상은 단순한 사고가 아니라, 노인 환자에서는 골절(Fracture), 두부손상(Head Injury), 장기 입원으로 인한 기능 저하 등 심각한 합병증을 유발할 수 있어요. 특히 항응고제(Anticoagulant)를 복용 중인 환자는 작은 낙상 후에도 두개내출혈(Intracranial Hemorrhage) 위험이 높으므로 각별한 주의가 필요합니다.

암기 팁
"Morse 신호, 점수로 구분해!"

- 0-24점: "안전해(저위험)"

- **25-50점: "조심해(중등도) → 표준 프로토콜 써!**"

- 51점↑: "매우 위험해(고위험) → 강화 프로토콜 써!"

국시 빈출 포인트
Morse Fall Scale의 점수 구간(저/중/고 위험)과 각 구간에 맞는 간호 중재를 매칭하는 문제가 매우 자주 출제됩니다. "총점이 ○○점일 때 가장 적절한 간호는?" 형태로 물어보니, 점수 범위를 정확히 외워두세요.

기출 변형 주의!
동일한 개념을 사례형으로 출제할 수 있어요. 예: "과거 낙상력이 있고, 지팡이를 사용하며, 정맥주사를 하고 있는 80세 환자의 MFS 점수를 계산한 후 적절한 중재를 고르시오." 각 항목의 배점(과거 낙상=25점, 지팡이 사용=15점 등)을 알고 계산할 수 있어야 합니다.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"외과 병동에 수술 후 2일째인 70세 김 할머니가 계세요. Morse Fall Scale을 적용한 결과, 과거 낙상력은 없지만(0점), 당뇨병(Diabetes Mellitus)으로 15점, 현재 정맥주사(IV line)가 있어 20점, 보행은 약간 불안정해 10점을 받아 총점 45점이 나왔습니다. 이 경우 간호사는 어떻게 해야 할까요?"

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
1. **사정(Assessment)**: MFS 점수 45점을 확인하고, 중등도 위험군으로 분류합니다. 추가로 약물(진정제, 항고혈압제 등) 복용 여부, 시력, 인지 상태 등을 확인합니다.
2. **우선순위 설정(Priority) & 간호 수행(Implementation)**: 핵심! 병동의 표준 낙상 예방 프로토콜을 즉시 적용합니다.
- 환자의 침대 머리맡과 병실 문에 낙상 위험(Fall Risk) 표시(노란색 팔찌/스티커)를 부착합니다.
- 침대는 가장 낮은 높이로 조정하고, 레일을 올려둡니다. (단, 레일만으로는 낙상을 완전히 막을 수 없음을 인지)
- 환자 호출벨이 손이 닿는 곳에 있는지 확인하고, 필요 물품(물, 안경 등)을 가까이 둡니다.
- 정맥주사(IV) 줄이 걸리지 않도록 정리합니다.
- 2시간마다 순회하며 관찰하고, 화장실 이용 시에는 반드시 도움을 제공합니다.
- 환자와 보호자에게 낙상의 위험성과 도움 요청의 중요성에 대해 교육합니다.
3. **평가(Evaluation)**: 간호 기록지에 MFS 점수와 적용한 중재를 명확히 기록합니다. 환자 상태 변화(예: 새로운 진정제 투약)가 있으면 MFS를 재사정합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
낙상 예방의 목표는 환자의 활동을 억제하는 것이 아니라, **안전하게 활동할 수 있도록 지원**하는 것입니다. 따라서 "움직이지 마세요"라고 말하기보다는 "일어설 때는 천천히, 도움이 필요하면 꼭 벨을 눌러주세요"라고 긍정적으로 교육하는 것이 중요해요. 낙상이 발생하면 즉시 환자 상태를 사정하고, 주치의에게 보고하며, 병원의 사고 보고 절차에 따라 신속하게 보고서를 작성해야 합니다.

간호 프로토콜
**중등도 위험군(MFS 25-50점) 표준 프로토콜 예시**
1. 낙상 위험 표시 부착 (팔찌, 침대, 문)
2. 침대 높이 최저로, 레일 올리기 (4면)
3. 환경 안전 점검 (바닥 건조, 장애물 제거, 조명 적절)
4. 정기 관찰 (2-4시간마다 순회 및 기록)
5. 활동 시 보조 (화장실 동행, 보행 보조)
6. 환자/보호자 교육 실시 및 서명 확인
7. 모든 중재 사항 간호 기록에 명시

선배 간호사의 한마디
"낙상은 예측 가능한 사건이에요. Morse Fall Scale 같은 도구는 우리에게 위험 신호를 알려주는 소중한 안전장치죠. 점수가 높다고 겁먹을 필요 없어요. 그 점수가 말해주는 위험 요소를 하나씩 관리해나가는 것이 전문 간호사의 역할입니다. 침대 레일만 믿지 말고, 정기적인 관찰과 세심한 케어로 환자를 지켜주세요!"

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