# 세계보건기구(WHO)의 3단계 통증 사다리에 따른 약물 사용 지침으로 옳은 것은?

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> subject: 안위 요구

## 문제

세계보건기구(WHO)의 3단계 통증 사다리에 따른 약물 사용 지침으로 옳은 것은?

## 보기

1. 3단계 통증에는 강한 마약성 진통제를, 효과 부족 시 보조제를 추가하지 않는다.
2. 1단계 통증에는 비마약성 진통제를, 효과 부족 시 2단계 약물로 바로 이동한다.
3. 통증이 호전되면 단계를 역행하여 약물을 중단해야 한다.
4. 각 단계에서 비마약성 진통제나 보조제를 병용할 수 있다. **✔ 정답**
5. 2단계 통증에는 약한 마약성 진통제를, 효과 부족 시 1단계 약물 용량을 증가시킨다.

**정답: 4**

## 해설

WHO 3단계 사다리는 1단계(비마약성), 2단계(약한 마약성), 3단계(강한 마약성) 진통제를 단계적으로 사용하며, 각 단계에서 필요 시 보조제(항우울제, 항경련제 등)를 추가할 수 있다. 통증 강도에 따라 단계를 올라가며, 약물은 서서히 증량한다.

## 심화 해설

간호학 핵심 해설
이 문제는 WHO 3단계 통증 사다리(WHO Analgesic Ladder)의 올바른 적용 원칙을 묻고 있어요. 이는 암성 통증(Cancer pain) 관리의 국제적 표준 지침으로, 통증의 강도에 따라 단계적으로 진통제를 선택하고 조절하는 체계적인 접근법이 핵심이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
WHO 통증 사다리는 통증을 "약한", "중등도", "심한"의 세 단계로 구분하고, 각 단계에 적합한 진통제를 제시합니다. 가장 중요한 원리는 핵심! **통증 강도에 따른 단계적 상향 조정**과 **각 단계에서의 보조제(Adjuvant drugs) 병용 가능성**입니다. 이는 단순히 약만 바꾸는 것이 아니라, 환자의 통증을 효과적으로 조절하기 위한 다각적 접근을 의미해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답인 ④번 "각 단계에서 비마약성 진통제나 보조제를 병용할 수 있다."는 WHO 통증 사다리의 핵심 원칙 중 하나를 정확히 반영하고 있어요.
*   **비마약성 진통제 병용**: 2단계(약한 마약성)나 3단계(강한 마약성) 약물을 사용할 때도, 아세트아미노펜(Acetaminophen)이나 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs) 같은 비마약성 진통제를 계속 병용하면 상승 효과를 얻을 수 있고, 마약성 진통제의 필요 용량을 줄일 수 있어요.
*   **보조제 병용**: 신경병성 통증(Neuropathic pain), 골전이 통증, 우울/불안 동반 시에는 각 단계에서 항우울제(Antidepressants), 항경련제(Anticonvulsants), 코르티코스테로이드(Corticosteroids) 등의 보조제를 추가하여 통증 조절 효과를 극대화합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! "3단계 통증에는 강한 마약성 진통제를, 효과 부족 시 보조제를 추가하지 않는다." → **틀린 설명입니다.** 3단계에서도 통증 조절이 불충분하면 보조제를 반드시 고려해야 합니다. 보조제 추가는 모든 단계에서 가능한 핵심 전략이에요.
② "1단계 통증에는 비마약성 진통제를, 효과 부족 시 2단계 약물로 바로 이동한다." → 혼동 주의! **부분적으로 맞지만, 완전히 옳지는 않습니다.** 1단계에서 효과가 부족할 경우, 먼저 비마약성 진통제의 용량을 최대 허용량까지 증량해보는 것이 원칙입니다. 그래도 통증이 지속되면 2단계로 이동합니다. "바로 이동"이라는 표현이 단계적 접근의 정신과는 다소 차이가 있어요.
③ "통증이 호전되면 단계를 역행하여 약물을 중단해야 한다." → **틀린 설명입니다.** 통증이 호전되어도, 특히 암성 통증의 경우 약물을 갑자기 중단하거나 단계를 급격히 낮추면 금단 증상(Withdrawal symptoms)이나 통증 재발 위험이 있습니다. 용량을 서서히 감량(Tapering)하거나 조정해야 하며, 완전한 중단은 매우 신중하게 접근해야 해요.
⑤ "2단계 통증에는 약한 마약성 진통제를, 효과 부족 시 1단계 약물 용량을 증가시킨다." → 혼동 주의! **틀린 설명입니다.** 2단계 약물(예: 코데인(Codeine), 트라마돌(Tramadol)) 사용 중 효과가 부족하면, 1단계 약물로 돌아가는 것이 아니라 2단계 약물의 용량을 증량하거나, 3단계 약물(강한 마약성)로 상향 조정하는 것이 원칙입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
*   **통증 사정 도구**: 통증의 강도를 객관적으로 사정하기 위해 시각상사척도(VAS, Visual Analogue Scale), 숫자평정척도(NRS, Numeric Rating Scale), 얼굴표정척도(Faces Pain Scale) 등을 사용합니다.
*   **마약성 진통제 부작용 관리**: 변비(Constipation)는 가장 흔한 부작용으로 예방적 완하제 사용이 필수적입니다. 또한 오심·구토(Nausea/Vomiting), 진정(Sedation), 호흡억제(Respiratory depression)에 대한 모니터링이 중요해요.
*   **통증 관리의 5번째 활력징후**: 통증은 "제5의 활력징후(The 5th Vital Sign)"로 간주되어 정기적 사정과 기록이 필요합니다.

개념 정리

| 단계 | 통증 강도 | 주요 약물 | 핵심 원칙 |
| --- | --- | --- | --- |
| 1단계 | 경증(Mild) | 비마약성 진통제 (NSAIDs, 아세트아미노펜) | 용량을 최대 허용량까지 증량 후 평가 |
| 2단계 | 중등도(Moderate) | 약한 마약성 진통제 ± 비마약성 진통제 (코데인, 트라마돌) | 효과 부족 시 용량 증량 또는 3단계로 상향 |
| 3단계 | 중증~극심한(Severe) | 강한 마약성 진통제 ± 비마약성 진통제 (모르핀, 옥시코돈, 펜타닐) | 정기 투약(Scheduled)으로 통증 예방, 필요시 구제용량(Rescue dose) |

*공통 원칙: 모든 단계에서 필요 시 보조제(Adjuvant drugs) 병용 가능.

한눈에 비교!

| 용어 | 의미 | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 기본 진통제 | 통증 사다리의 1,2,3단계에 해당하는 주된 진통제 | 통증 강도에 따라 선택 |
| 보조제(Adjuvant) | 주된 진통 효과는 아니지만 통증 조절을 돕는 약물 (항우울제, 항경련제, 스테로이드 등) | 모든 단계에서 병용 가능 |
| 구제용량(Rescue dose) | 정기 투약 사이에 발생하는 돌발통증(Breakthrough pain)을 위해 추가 투여하는 약물 용량 | 정기 투약 용량의 10-20% 수준 |

병태생리 포인트
통증은 단순한 감각이 아니라, 실제 또는 잠재적인 조직 손상에 대한 **불쾌한 감각적·정서적 경험**입니다. 암성 통증은 종양의 직접적 침습, 치료 부작용, 신경 압박 등 복합적 기전으로 발생하므로, 단일 약물보다는 다각적인 접근(약물+비약물+보조제)이 필수적이에요.

암기 팁
"**단(段) 올라가며, 보(輔)는 항상 함께**"

*   **단 올라가며**: 통증이 심해지면 사다리 단계를 올라간다. (1→2→3)
*   **보는 항상 함께**: 보조제(Adjuvant)는 모든 단계에서 함께 쓸 수 있다.

국시 빈출 포인트
WHO 통증 사다리 원칙은 **각 단계의 대표 약물, 보조제 병용 가능성, 통증 호전 시의 조치(단계 역행 금지)**를 묻는 형태로 자주 출제됩니다. 특히 "효과가 부족할 때의 다음 조치"를 단계별로 구분하여 물어보는 문제에 주의하세요.

기출 변형 주의!
*   사례형: "위암 말기로 심한 통증을 호소하는 환자에게 처음 시작할 진통제는?" → 3단계 강한 마약성 진통제.
*   우선순위형: "통증 사다리 적용 시 간호사의 우선적 행동은?" → 통증 강도를 정확히 사정하는 것.
*   오개념 확인형: "통증이 좋아졌으니 마약성 진통제를 당장 중단한다." → (틀림) 서서히 감량해야 함.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"췌장암 말기로 통증 관리를 위해 외래를 방문한 65세 김환자님. 현재 모르핀(Morphine) 서방정을 12시간마다 복용 중이지만, '약 먹기 2-3시간 전쯤 되면 다시 아파서 못 견디겠다'고 호소합니다. 활력징후는 안정적이에요."

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
1.  **사정(Assessment)**: 먼저, 환자의 통증을 숫자평정척도(NRS)로 재사정합니다 ("지금 통증이 0에서 10까지 중 몇 점인가요?"). 돌발통증(Breakthrough pain)의 빈도, 지속 시간, 특징(쑤시는 듯, 찌르는 듯)과 현재 복용 중인 다른 약물(보조제 포함)을 확인합니다.
2.  **우선순위 설정(Priority)**: 핵심! 환자의 통증 조절 불만족은 삶의 질을 급격히 저하시키는 주요 문제입니다. 즉각적인 중재가 필요합니다.
3.  **간호 수행(Implementation) 및 보고**:
*   환자에게 돌발통증에 대한 구제용량(Rescue dose, 일반적으로 정기 투약량의 10-20%)의 필요성을 설명합니다.
*   **주치의에게 보고**하여 구제용량으로 사용할 모르핀 즉시방출정(Morphine IR) 또는 경구용 모르핀 액제(Oral morphine solution) 처방을 요청합니다.
*   정기 투약의 용량이나 간격 조정 필요성도 함께 논의합니다.
*   변비(Constipation) 예방을 위해 충분한 수분 섭취와 함께 처방된 완하제(Laxative)를 꾸준히 복용하도록 교육합니다.
4.  **평가(Evaluation)**: 구제용량 투여 후 통증 점수의 변화, 일일 구제용량 사용 횟수를 모니터링합니다. 구제용량 사용이 빈번하다면 정기 투약 용량을 증량해야 할 신호입니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
*   투약 오류 주의! 마약성 진통제는 투약 5원칙(5 Rights of Medication Administration)을 철저히 지켜야 합니다. 특히 서방정(지속성)과 즉시방출정(속효성)을 혼동하지 않도록 주의하세요.
*   호흡억제(Respiratory depression)는 가장 위험한 부작용입니다. 초기 투약 시나 용량 증량 시에는 호흡수(Respiratory rate)와 의식수준(LOC, Level of Consciousness)을 특히 주의 깊게 관찰하세요. 호흡수가 분당 8회 미만이면 위험 신호입니다.
*   환자와 보호자에게 약물의 적절한 보관(어린이 손이 닿지 않는 곳)과 다른 사람과의 공유 금지를 반드시 교육합니다.

간호 프로토콜
**마약성 진통제 투약 간호 표준**
1.  투약 전: 통증 사정(NRS), 활력징후(특히 호흡수) 확인, 과거 약물 반응 이력 확인.
2.  투약 시: 처방된 용량, 제형(서방/속효), 경로(경구/경피/정맥) 정확히 확인.
3.  투약 후: 30분~1시간 후 통증 재사정 및 부작용(진정, 오심, 가려움증 등) 모니터링.
4.  기록: 투약 시간, 용량, 투약 전/후 통증 점수, 관찰된 부작용을 정확히 기록.

선배 간호사의 한마디
"통증은 주관적이지만, 간호사의 객관적 사정과 체계적 중재로 충분히 조절할 수 있어요. WHO 통증 사다리는 단순한 약물 선택 도구가 아니라, '환자의 통증에 맞춰 단계적으로 접근한다'는 철학을 담고 있어요. 환자가 '통증 때문에 아무것도 할 수 없다'고 말할 때, 올바른 통증 관리로 그분의 삶에 활력을 돌려줄 수 있다는 것이 간호사의 큰 보람이죠. 암기보다 원리를 이해하면, 어떤 복잡한 통증 사례도 당황하지 않고 접근할 수 있을 거예요!"

## 핵심 개념

- **WHO 3단계 통증 사다리** — 경증, 중등도, 중증 통증에 따라 비마약성, 약한 마약성, 강한 마약성 진통제를 단계적으로 사용하는 국제적 통증 관리 지침.
- **보조제 (Adjuvant drugs)** — 주 진통 효과는 아니지만 통증 조절을 보조하는 약물 (항우울제, 항경련제, 스테로이드 등). 통증 사다리 모든 단계에서 병용 가능.
- **돌발통증 (Breakthrough pain)** — 정기적인 진통제 투여로 조절되는 배경 통증 위에 갑자기 발생하는 일시적인 심한 통증. 구제용량(Rescue dose)으로 대처.
- **마약성 진통제 (Opioid analgesics)** — 중추신경계의 오피오이드 수용체에 작용하여 강력한 진통 효과를 내는 약물. 모르핀, 펜타닐, 옥시코돈 등. 변비, 호흡억제 등 부작용 관리 중요.
- **통증의 제5의 활력징후 (The 5th Vital Sign)** — 통증을 체온, 맥박, 호흡, 혈압과 함께 정기적으로 사정하고 기록해야 하는 기본적인 생체징후로 간주하는 개념.

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