# 흉막삼출로 흉강천자를 시행받은 직후 환자에게서 급격한 호흡곤란과 기침, 청색증이 발생했다. 간호사가 가장 먼저 의심해야 할 간호진단은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=333177  
> language: ko  
> subject: 산소화 요구

## 문제

흉막삼출로 흉강천자를 시행받은 직후 환자에게서 급격한 호흡곤란과 기침, 청색증이 발생했다. 간호사가 가장 먼저 의심해야 할 간호진단은?

혈압은 90/60 mmHg, 심박수 120회/분, 호흡수 32회/분이며, 청진 시 좌측 폐음이 감소되어 있다.

## 보기

1. 시술과 관련된 감염 위험
2. 비효율적 호흡양상
3. 흉막통과 관련된 통증
4. 가스교환 장애 **✔ 정답**
5. 기도개방유지 불능

**정답: 4**

## 해설

흉강천술 후 발생한 급격한 호흡곤란, 저산소증(청색증), 혈역학적 불안정은 기흉이나 재팽창성 폐부종과 같은 합병증을 시사하며, 이는 폐의 가스교환 기능에 직접적 위협이 된다. 따라서 가장 시급한 간호진단은 '가스교환 장애'이다.

## 심화 해설

간호학 핵심 해설
이 문제는 흉강천자(Thoracentesis) 후 발생한 급성 합병증 상황에서 가장 시급한 간호진단(Nursing Diagnosis)을 우선순위에 따라 선택하는 능력을 평가하고 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
문제의 핵심은 핵심! 흉강천자 후 발생한 급성 호흡기 및 혈역학적 악화의 원인을 파악하고, 이에 따른 가장 위급한 간호문제를 도출하는 것입니다. 환자에게 나타난 "급격한 호흡곤란, 기침, 청색증(Cyanosis)", 활력징후(Vital Signs)의 저혈압(90/60 mmHg)과 빈맥(Tachycardia, 120회/분), 빈호흡(Tachypnea, 32회/분), 그리고 청진 소견(좌측 폐음 감소)은 기흉(Pneumothorax) 또는 재팽창성 폐부종(Re-expansion Pulmonary Edema)과 같은 중증 합병증을 강력히 시사합니다. 이러한 상태는 폐의 팽창을 방해하거나 폐포 내로 체액이 스며들어 가스교환(Gas Exchange)에 심각한 장애를 초래합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **④ 가스교환 장애**입니다. 그 이유는 다음과 같아요.
1.  병태생리적 근거: 기흉이 발생하면 공기가 흉막강(Pleural space)에 고여 폐가 쪼그라들게(Collapse) 됩니다. 이로 인해 폐포의 환기(Ventilation)가 불가능해지고, 결과적으로 폐포 모세혈관막을 통한 산소와 이산화탄소의 확산(Diffusion)인 가스교환이 심각하게 저하됩니다. 재팽창성 폐부종 역시 폐포 내에 체액이 차서 가스교환 장벽을 두껍게 만듭니다.
2.  임상적 근거: 환자의 증상인 청색증(말초 조직의 저산소증 징후), 급격한 호흡곤란, 빈호흡은 모두 신체가 심한 저산소증(Hypoxia)을 겪고 있음을 직접적으로 보여줍니다. 이는 생명을 위협하는 가장 즉각적인 문제입니다.
3.  간호진단 우선순위 근거: ABCD 접근법(Airway, Breathing, Circulation, Disability)에 따르면, 호흡(Breathing)과 관련된 생명 위협 문제는 가장 높은 우선순위를 가집니다. '가스교환 장애'는 호흡의 핵심 기능인 산소화(Oxygenation)와 이산화탄소 제거에 대한 직접적인 문제를 진술합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 다른 선택지들은 이 상황에서 주요(Major) 또는 가장 시급한(Priority) 문제가 아니에요.
① **시술과 관련된 감염 위험**: 감염은 잠재적 합병증이지만, 즉각적으로 생명을 위협하는 증상은 아닙니다. 현재 나타난 급성 증상들의 직접적 원인이 될 가능성은 낮아요.
② **비효율적 호흡양상**: 이는 호흡근의 피로, 통증 등으로 인한 호흡 패턴의 비효율성을 의미합니다. 현재 환자는 호흡 패턴 자체보다는 가스교환 자체의 실패로 인한 심한 저산소증을 보이고 있어요.
③ **흉막통과 관련된 통증**: 통증은 중요하지만, 생명 유지에 직접적인 위협이 되는 호흡곤란과 저산소증보다 우선순위가 낮습니다.
⑤ **기도개방유지 불능**: 이는 기도(Airway)가 물리적으로 막혀있는 상태(이물, 부종, 분비물)를 의미합니다. 문제 상황에서는 기침은 있지만 기도 폐쇄를 시사하는 '스트라이더(Stridor)'나 '호기성 천명(Wheezing)' 같은 소견이 언급되지 않았어요. 증상의 원인이 폐 실질이나 흉막강의 문제이므로, 기도 자체의 개방성 문제보다는 가스교환 문제가 더 적합한 진단입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
흉강천자 후 간호사는 반드시 기흉 징후를 사정해야 합니다. 갑작스러운 흉통, 호흡곤란, 한쪽 폐음의 감소/소실, 피하 기종(Subcutaneous Emphysema)(피부 아래 공기 만져짐) 등이 대표적이에요. 또한, 재팽창성 폐부종은 장기간 무기폐(Atelectasis) 상태였던 폐를 급격하게 재팽창시킬 때 발생할 수 있습니다.

개념 정리

| 핵심 개념 | 설명 | 이 문제의 적용 |
| --- | --- | --- |
| 흉강천자 후 급성 합병증 | 기흉, 재팽창성 폐부종, 출혈, 혈관미주신경 반응(Vasovagal response) | 급격한 호흡곤란+청색증 → 기흉/폐부종 의심 |
| 가스교환 장애 | 폐포-모세혈관막 수준에서의 산소와 이산화탄소 확산 장애. 원인: 폐실질 질환, 관류 문제, 확산 장애 | 기흉으로 인한 폐 쇄락(Collapse) → 환기 불가 → 가스교환 불가 |
| 간호진단 우선순위 | 생명 위협 문제(ABC) > 불편감/안위 문제 > 예방/교육 문제 | 저산소증(가스교환 장애)은 최우선 생명 위협 문제 |

한눈에 비교!

| 간호진단 | 초점 | 주요 증상/징후 | 이 문제에서의 적합성 |
| --- | --- | --- | --- |
| 가스교환 장애 | 폐포 수준의 산소화/이산화탄소 제거 장애 | 청색증, 저산소증, 혼돈, 빈호흡 | 적합 (직접적 생명 위협) |
| 비효율적 호흡양상 | 호흡근 사용의 비효율성, 호흡 패턴 변화 | 보조호흡근 사용, 호흡수 증가 but 산소화는 유지될 수 있음 | 부적합 (증상의 깊이와 부합하지 않음) |
| 기도개방유지 불능 | 상부/하부 기도의 물리적 폐쇄 | 스트라이더, 효과적 기침 불가, 공기 흐름 감소 | 부적합 (문제는 기도가 아닌 폐 실질/흉막) |

병태생리 포인트
**기흉이 가스교환을 방해하는 기전:** 침습적 시술(흉강천자) → 폐장막(Visceral pleura) 손상 → 공기가 흉막강으로 유입 → 흉막강 내 정압(Positive pressure) 형성 → 폐가 쇄락(Collapse) → 해당 폐포의 환기(Ventilation) 정지 → 환기-관류 불일치(V/Q Mismatch) 발생 → 정상적으로 관류(Perfusion)되는 혈액이 환기되지 않는 폐포를 지나가게 되어 산소화되지 못함 → 가스교환 장애 및 저산소증 발생.

암기 팁
"**가스(가스교환 장애)가 나가면 생명이 나간다!**"

급성 호흡기 문제에서 청색증(Cyanosis)이 보이면, 그것은 이미 심한 저산소증을 의미합니다. 청색증 = 가스교환 장애의 빨간 불빛(Red flag)이라고 기억하세요.

국시 빈출 포인트
흉강천자, 중심정맥관(CVC) 삽입, 늑간배액관(Thoracostomy tube) 삽입 후의 기흉(Pneumothorax) 징후는 매년 빠지지 않고 출제되는 초고빈도 포인트입니다. "**급격한 호흡곤란 + 한쪽 폐음 감소/소실**" 이 두 가지가 나오면 기흉을 먼저 생각하고, 그로 인한 가장 시급한 간호문제는 "**가스교환 장애**"라고 답하면 됩니다.

기출 변형 주의!
동일한 개념을 "가장 먼저 수행할 간호중재는?"으로 물어볼 수 있어요. 이 경우 정답은 "**환자를 반좌위(Fowler's position)로 눕히고, 처방에 따라 고농도 산소를 투여하며, 주치의에게 즉시 보고한다**"가 될 거예요. 또는 "흉강천자 후 간호사가 모니터링해야 할 가장 중요한 사항은?"이라면 "**호흡 상태와 기흉 징후**"가 정답입니다.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"흉막삼출로 인한 호흡곤란으로 흉강천자를 시행받은 68세 남성 환자입니다. 시술 후 병실로 돌아온 지 30분쯤 되어 갑자기 "숨이 턱턱 막혀요, 가슴이 답답해요"라고 호소하며 불안해합니다. 얼굴과 입술이 창백하고 약간 푸르스름해 보입니다(청색증). 즉시 활력징후를 측정해보니 BP 92/58 mmHg, HR 118회/분, RR 34회/분, SpO2 88%입니다. 청진기를 대보니 좌측 폐의 호흡음이 오른쪽에 비해 현저히 줄어들었습니다."

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
1.  **사정(Assessment) & 안정화**: 핵심! 즉시 반좌위(Fowler's position) 또는 편안한 자세를 취해 호흡을 돕습니다. 산소포화도(SpO2) 모니터를 부착하고, 처방에 따라 고농도 산소(예: 비재호흡 마스크(Non-rebreather mask))를 투여합니다.
2.  **우선순위 설정(Priority) & 보고**: 이 상황은 생명을 위협하는 응급상황입니다. 주치의나 응답팀(RRT, Rapid Response Team)에게 즉시 보고해야 합니다. 보고 시 "흉강천자 후 급성 호흡곤란, 청색증, 좌측 폐음 감소, SpO2 88%로 기흉 의심됩니다"라고 명확히 전달하세요.
3.  **간호 수행(Implementation)**: 의사의 지시에 따라 응급 처치를 준비합니다. 흉부 X-선(Chest X-ray) 촬영을 서둘러 확인하고, 늑간배액관(Thoracostomy tube, 흉관) 삽입을 위한 준비를 할 수 있습니다. 환자의 불안을 진정시키기 위해 차분하게 설명해줍니다.
4.  **평가(Evaluation)**: 산소 투여 후 SpO2, 호흡수, 청색증의 변화를 지속적으로 모니터링합니다. 혈압과 의식수준(LOC, Level of Consciousness)도 함께 관찰하여 쇼크(Shock) 징후가 없는지 확인합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
*   흉강천자 후 최소 1시간은 반드시 병실에서 안정을 취하도록 교육하고, 갑작스러운 호흡곤란, 흉통, 현기증이 있으면 즉시 호출벨을 누르게 알려줍니다.
*   시술 부위의 드레싱 상태와 출혈 여부도 확인하지만, 이 경우 내부 합병증(기흉)이 외부 출혈보다 더 위급합니다.
*   산소 투여 시 마스크가 잘 밀착되는지, 산소 공급이 원활한지 확인합니다.

간호 프로토콜
**흉강천자 후 간호 모니터링 체크리스트**

| 시간 | 사정 항목 | 정상/이상 소견 | 비고 |
| --- | --- | --- | --- |
| 즉시~30분 | 호흡 상태, 청색증, SpO2 | 정상: 호흡 편안, SpO2 >95% 이상: 호흡곤란, 청색증, SpO2 | 가장 위험한 시간대 |
| 30분~2시간 | 활력징후, 폐음, 흉통 | 정상: 활징 안정, 양측 폐음 청취 이상: 빈맥, 저혈압, 한쪽 폐음 감소 | 기흉, 출혈, 혈관미주신경 반응 확인 |
| 2시간~24시간 | 시술 부위, 체온 | 정상: 건조/청결, 무발열 이상: 출혈, 부종, 발열, 발적 | 감염, 출혈 지속 여부 확인 |

선배 간호사의 한마디
"침습적 시술(Invasive procedure) 후 간호사의 눈과 귀는 환자의 생명선이에요. '조금 이상한데?'라는 직감이 들면 주저하지 말고 활력징후를 다시 확인하고 선배나 의사에게 물어보세요. 이 문제처럼 가스교환 장애는 순식간에 환자를 위기로 몰아갈 수 있어요. 병태생리를 이해하면 '왜 청색증이 생기지?'에서 멈추지 않고 '기흉 때문이구나, 그럼 이렇게 대처해야지!'까지 연결되는 전문가의 사고를 가질 수 있습니다. 국시 공부도 마찬가지예요, 증상 하나하나에 '왜?'를 붙여가며 공부해보세요!"

## 핵심 개념

- **흉강천자** — 흉막강 내 삼출액이나 공기를 제거하기 위해 흉벽을 통해 바늘을 삽입하는 시술.
- **기흉** — 공기가 흉막강 내로 유입되어 폐가 쇄락되는 상태. 흉강천자의 주요 합병증.
- **가스교환 장애 (Impaired Gas Exchange)** — 폐포-모세혈관막 수준에서 산소와 이산화탄소의 확산이 방해받는 상태. NANDA 간호진단.
- **재팽창성 폐부종 (Re-expansion Pulmonary Edema)** — 장기간 쇄락되었던 폐가 급격하게 재팽창되면서 발생하는 폐부종.
- **청색증** — 혈액 내 환원 헤모글로빈 증가로 인해 피부와 점막이 푸르스름하게 변하는 것, 저산소증의 징후.

## 같은 주제 문제

- [호흡곤란을 호소하는 환자에게 간호사가 시행한 호흡 양상 사정 결과, 흡기 시 늑간 공간이 함몰되고 보조호흡근을 사용하는 것이 관찰되었다. 이때 간호사가 의심할 수…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=333175)
- [만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 환자가 "조금만 움직여도 숨이 너무 차요"라고 호소한다. 간호사가 환자의 호흡 상태를 사정하기 위해 가장 우선적으로 확인해야 할 자…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=333176)
- [기관절개관을 부착한 환자의 간호 시, 간호사가 '기도개방유지 불능' 간호진단을 내리기 위해 확인해야 할 가장 구체적이고 객관적 자료는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=333178)
- [폐렴으로 입원한 노인 환자가 무기력해 보이고, 식사를 거의 하지 않으며, 기침 반사가 약하다. 간호사가 이 환자에게서 '흡인 위험성' 간호진단을 내리는 주요 근거…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=333179)
- [중증 천식으로 응급실에 내원한 환자가 보조호흡근을 사용하며 말을 끊어서 하고, 불안해한다. 간호사가 '불안' 간호진단을 '산소화 간호진단'의 관련 요인으로 기록할…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=333180)
- [만성 심부전 환자가 앙와위로 누우면 심한 기침과 호흡곤란이 악화되어 잠을 자지 못한다고 호소한다. 간호사가 사정한 이 자료는 주로 어떤 간호진단의 증상 자료로 활…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=333181)
- [폐섬유화증 환자가 평소 안정 시에는 불편감이 없으나, 화장실까지 걸어가는 동안 심한 호흡곤란과 피로를 호소한다. 이 환자에게 가장 적합한 간호진단은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=333182)
- [흉부외과 수술 후 환자에게서 기침이 없고, 호흡음이 약해지며, 체온이 상승했다. 간호사가 '기도개방유지 불능'과 '가스교환 장애' 간호진단을 구분하는 데 있어 '…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=333183)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._