# 우리나라 건강보험에서 주로 외래 진료에 적용되는 수가 체계는?

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> subject: 기획

## 문제

우리나라 건강보험에서 주로 외래 진료에 적용되는 수가 체계는?

## 보기

1. 일당제
2. 포괄수가제
3. 총액계약제
4. 상대가치점수제 **✔ 정답**
5. 인두제

**정답: 4**

## 해설

상대가치점수제는 각 진료 행위에 점수를 부여하고, 점수당 금액을 곱하여 요금을 산정하는 방식으로, 국내 건강보험 외래 진료 수가의 기본 체계이다.

## 심화 해설

간호학 핵심 해설
이 문제는 우리나라 건강보험(Health Insurance) 제도에서 사용되는 수가 체계(Fee Schedule System)에 대한 이해를 묻고 있어요. 간호사는 환자 진료비 청구, 보험 급여 범위 안내 등에서 이 기본 지식이 필요하므로, 국가고시에서도 종종 출제되는 주제입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
우리나라 건강보험은 국민건강보험(National Health Insurance)으로, 대부분의 국민이 가입하는 사회보험 제도입니다. 진료비를 지불하는 방식인 수가 체계는 크게 외래(Outpatient)와 입원(Inpatient)에 따라 다르게 적용됩니다. 이 문제는 그중 **외래 진료**에 주로 적용되는 방식을 묻고 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **④ 상대가치점수제(Relative Value Scale, RVS)**입니다.
핵심! 상대가치점수제는 각 진료 행위(예: 진찰, 검사, 처치, 수술)마다 상대적인 난이도와 자원 투입량을 반영한 점수(상대가치점수)를 부여하고, 이 점수에 일정한 금액(점수당 단가)을 곱하여 최종 진료비를 산정하는 방식이에요. 이 방식은 의료 서비스의 세부 항목별로 정확한 비용을 반영할 수 있어, 우리나라 건강보험의 **외래 및 일반 입원 진료비 산정의 기본 골격**으로 사용되고 있습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 다른 수가 체계들은 주로 입원이나 특정 영역에서 적용됩니다.

① **일당제(Per Diem)**: 입원 1일당 정해진 금액을 지불하는 방식입니다. 주로 **요양병원이나 정신병원의 장기 입원** 환자에게 적용됩니다.

② **포괄수가제(DRG, Diagnosis Related Group)**: 진단명과 치료 과정을 묶어서 하나의 정액을 지불하는 방식입니다. 우리나라에서는 주로 **일부 입원 수술(예: 백내장, 관상동맥우회술)**에 도입되어 시범 적용 중입니다.

③ **총액계약제(Global Budget)**: 의료기관 전체 또는 특정 부서에 대해 일정 기간 동안 지출할 총액을 미리 정해두는 방식입니다. 주로 **대형 병원의 예산 관리**나 보험자와의 계약에서 사용됩니다.

⑤ **인두제(Capitation)**: 가입자(인두) 1인당 일정 금액을 미리 지불하는 방식입니다. 주로 **일차의료 또는 건강관리조직(HMO)**에서 사용되며, 우리나라 건강보험의 주된 지불 방식은 아닙니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
건강보험 제도는 간호사 국가고시에서 지역사회간호학(Community Health Nursing)과 간호관리학(Nursing Management) 영역에서 중요하게 다뤄져요. 건강보험의 3대 급여(진료, 건강검진, 요양)와 본인부담금, 비급여 항목 등도 함께 정리해 두세요.

개념 정리

| 수가 체계 | 주요 적용 영역 (한국) | 설명 |
| --- | --- | --- |
| 상대가치점수제(RVS) | 외래 및 일반 입원 진료 | 진료행위별 점수 x 단가. 한국 건강보험의 기본 체계. |
| 일당제(Per Diem) | 요양병원, 정신병원 장기입원 | 입원 1일당 정액 지불. |
| 포괄수가제(DRG) | 일부 입원 수술 (시범적용) | 진단군별 정액 지불. 병원의 비효율적 진료 감소 목적. |
| 총액계약제 | 병원 예산 관리 | 기관별 연간 총 지출액 한도 설정. |
| 인두제(Capitation) | 일차의료 (한국에서는 주류 아님) | 가입자 1인당 연간 정액 선지급. |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 상대가치점수제(RVS) | 포괄수가제(DRG) |
| --- | --- | --- |
| 지불 단위 | 개별 진료 행위 (세부항목) | 진단군 하나 (묶음) |
| 주 적용 | 외래 진료 | 입원 수술 |
| 장점 | 세밀한 비용 반영 | 의료 효율성 제고, 입원일수 감소 유도 |
| 단점 | 의료 공급 유인(과잉 진료 가능성) | 환자 선별, 조기 퇴원 압력 가능성 |

국시 빈출 포인트
1. **"외래 진료 수가 체계"**를 묻는다면 → **상대가치점수제**가 정답입니다.
2. "요양병원 입원 수가 체계"를 묻는다면 → **일당제**를 떠올리세요.
3. 의료비 지불 제도의 목적(비용 통제 vs 의료 질 보장)과 각 방식의 특징을 연결 지어 이해하는 문제도 출제됩니다.

기출 변형 주의!
* 사례형: "65세 노인 환자가 요양병원에 장기 입원 중입니다. 이 환자의 진료비는 주로 어떤 수가 체계로 산정될까요?" → 정답: **일당제**
* 우선순위형: "건강보험의 외래 진료비 산정 기본 원칙으로 가장 적절한 것은?" → 정답: **상대가치점수제**

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"간호사 선생님, 이 검사는 보험 적용이 되나요?" 환자나 보호자가 가장 자주 묻는 질문 중 하나입니다. 예를 들어, MRI 검사나 특정 항암제 투약 시, 간호사는 이 서비스가 건강보험 **급여** 대상인지, **비급여**인지, 본인부담금은 얼마나 되는지 기본적인 안내를 해야 합니다. 이때 수가 체계에 대한 이해가 바탕이 되어야 정확한 정보를 제공할 수 있어요.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
1. **사정(Assessment)**: 환자/보호자가 궁금해하는 진료 항목(수술, 검사, 약물)을 확인합니다.
2. **우선순위 설정(Priority)**: 환자의 경제적 부담과 치료의 필요성을 고려하여, **급여 여부와 본인부담 비율**을 가장 먼저 확인해야 합니다.
3. **간호 수행(Implementation)**: 정확한 정보를 위해 병원의 **원무팀(Medical Records Team)**이나 **보험 심사 간호사**와 협력합니다. 환자에게는 "해당 항목은 건강보험 급여가 되어 본인부담금은 OO%입니다" 또는 "이 부분은 비급여로 전액 본인 부담이 될 수 있습니다. 자세한 것은 원무팀에서 안내해 드릴 거예요"라고 명확히 설명합니다.
4. **평가(Evaluation)**: 환자/보호자가 진료비 관련 정보를 이해했는지 확인하고, 추가 질문이 있는지 묻습니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
* 핵심! **급여/비급여 오류 주의**: 잘못된 정보 제공은 환자와의 신뢰 관계를 손상시키고, 분쟁의 원인이 될 수 있습니다. 확실하지 않을 때는 "확인해 드리겠습니다"라고 말하는 것이 중요합니다.
* **법적 책임**: 간호사도 의료기관의 일원으로서, 고의나 중대한 과실로 인한 잘못된 비용 안내에 대해 책임을 질 수 있습니다.

간호 프로토콜
* **진료비 문의 대응 기본 프로토콜**:
1. 청구 예정 항목(처방, 검사) 확인.
2. 병원 내 보험 급여 기준표 또는 정보 시스템 참조.
3. 모르겠으면 원무팀(보험심사 담당자)에게 문의 후 회신.
4. 환자에게 서면 또는 구두로 명확히 전달.

선배 간호사의 한마디
"간호사의 역할은 치료적 중재만이 아니에요. 환자가 걱정 없이 치료에 집중할 수 있도록 경제적 부담에 대한 정확한 정보를 제공하는 것도 중요한 간호 중재 중 하나랍니다. '상대가치점수제' 같은 용어가 어렵게 느껴질 수 있지만, 이게 바로 우리가 매일 접하는 진료비 청구의 기본 뼈대라는 걸 이해하면 훨씬 수월해져요. 국시 공부도 마찬가지로, '이 지식이 임상에서 어떻게 쓰일까?'를 생각하며 공부해 보세요!"

## 핵심 개념

- **국민건강보험** — 대다수 국민이 가입하는 사회보험으로, 보험료를 납부하고 진료 시 일부 본인부담금을 지불하는 제도.
- **상대가치점수제** — 각 진료행위에 점수를 부여하고 점수당 단가를 곱해 요금을 산정하는 방식. 한국 건강보험 외래 진료의 기본 수가 체계.
- **포괄수가제** — 진단명과 치료 과정을 묶어 하나의 정액을 지불하는 방식. 의료 효율성 제고를 목표로 하며, 일부 입원 수술에 적용.
- **일당제(Per Diem)** — 입원 1일당 정해진 금액을 지불하는 방식. 주로 요양병원, 정신병원의 장기 입원 환자에게 적용.
- **본인부담금** — 건강보험 적용 후 환자가 직접 부담해야 하는 진료비의 일부. 연령, 소득, 진료 종류(외래/입원/상급종합병원)에 따라 부담률이 다름.

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