# 신생아실에 입원한 생후 2일 된 신생아가 구토와 복부 팽만을 보인다. 항문이 협착되어 보이고 직장수지검사 시 폭발성 변이 배출된다. 간호사가 의심하는 가장 가능성 높은 질환은?

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> language: ko  
> subject: 아동의 건강 회복

## 문제

신생아실에 입원한 생후 2일 된 신생아가 구토와 복부 팽만을 보인다. 항문이 협착되어 보이고 직장수지검사 시 폭발성 변이 배출된다. 간호사가 의심하는 가장 가능성 높은 질환은?

## 보기

1. 신생아 황달
2. 괴사성 장염
3. 위식도 역류
4. 선천거대결장 **✔ 정답**
5. 선천성 장폐색

**정답: 4**

## 해설

지연된 태변 배출, 구토, 복부 팽만, 항문협착 소견과 함께 직장수지검사 시 폭발성 변 배출은 선천거대결장(Hirschsprung disease)의 전형적인 증상이다.

## 심화 해설

간호학 핵심 해설
이 문제는 신생아의 위장관 증상을 보고 선천거대결장(Hirschsprung disease)을 의심할 수 있는 핵심 임상 소견을 묻고 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
선천거대결장은 장관신경절세포(Ganglion cells)의 선천적 결여로 인해 발생하는 질환이에요. 결여된 부분(무신경절 부위)의 장벽이 이완되지 못해 지속적으로 수축된 상태를 유지하고, 그 상부의 정상 장관이 확장되면서 거대결장(Megacolon)이 형성돼요. 이로 인해 장 내용물의 통과가 장애를 받아 전형적인 증상이 나타납니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
문제에 제시된 모든 증상은 선천거대결장의 전형적인 증상이에요.
1. 핵심! **지연된 태변 배출**: 생후 48시간 이내에 태변을 보는 것이 정상인데, 선천거대결장 신생아는 태변 배출이 지연되거나 전혀 없어요.
2. **구토와 복부 팽만**: 장 폐쇄로 인해 장 내용물이 정체되고 가스가 차면서 발생해요.
3. **항문협착 소견**: 직장의 무신경절 부위가 수축되어 있어 항문이 좁아 보일 수 있어요.
4. 핵심! **직장수지검사(Digital rectal exam) 시 폭발성 변 배출**: 이는 선천거대결장의 매우 특징적인 소견이에요. 검사 손가락이 수축된 무신경절 부위를 통과하는 자극으로 인해, 그 상부에 가득 차 있던 변과 가스가 압력을 받아 갑자기 분출되는 현상이에요. 이는 다른 질환과 구별되는 중요한 진단적 단서가 됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 다른 선택지들은 증상이 부분적으로 겹칠 수 있지만, 문제에 제시된 모든 증상, 특히 "직장수지검사 시 폭발성 변 배출"이라는 결정적 소견을 종합적으로 설명하지 못해요.

① 신생아 황달(Neonatal jaundice): 주된 증상은 피부와 공막의 황달이에요. 구토나 복부 팽만은 2차적으로 나타날 수 있지만, 태변 배출 지연이나 폭발성 변 배출과는 직접적인 관련이 적어요.

② 괴사성 장염(Necrotizing enterocolitis, NEC): 미숙아에서 더 흔하며, 복부 팽만, 구토, 혈변, 전신 상태 악화가 특징이에요. 직장수지검사 시 폭발성 변 배출은 전형적이지 않아요.

③ 위식도 역류(Gastroesophageal reflux): 식후 구토가 주 증상이지만, 복부 팽만이나 태변 배출 문제와는 무관해요.

⑤ 선천성 장폐색(Congenital intestinal atresia): 완전한 장 폐쇄를 일으켜 구토(담즙성 구토), 복부 팽만을 보이지만, 일반적으로 직장수지검사로 변이 나오지 않거나 매우 소량만 나와요. 폭발성 변 배출은 나타나지 않아요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
선천거대결장의 확진은 직장생검(Rectal biopsy)을 통해 무신경절 부위를 확인하는 것이에요. 치료는 수술(무신경절 부위 절제술)이 원칙이며, 수술 전 간호로는 장관 감압(위관삽입(Nasogastric tube insertion)), 수분과 전해질 균형 유지, 감염 예방이 중요해요.

개념 정리

| 질환 | 주요 병태생리 | 전형적 증상 (신생아기) | 진단적 소견 |
| --- | --- | --- | --- |
| 선천거대결장 | 장관신경절세포 결여 → 장 이완 불능 → 기능적 폐쇄 | 태변 배출 지연, 구토, 복부 팽만 | 직장수지검사 시 폭발성 변 배출 |
| 괴사성 장염 | 장관 허혈, 감염, 장벽 손상 | 복부 팽만/압통, 담즙성 구토, 혈변, 전신 상태 악화 | 복부 X선 상 장벽 기포증(Pneumatosis intestinalis) |
| 선천성 장폐색 | 장관의 기형적 폐쇄 (협착/무형성) | 담즙성 구토, 복부 팽만, 태변 배출 없음 | 복부 X선 상 이중 기포 소견(Double bubble sign - 십이지장 폐쇄) |

병태생리 포인트
선천거대결장은 장신경능선(Enteric neural crest cells)의 이동 장애로 발생해요. 이 세포들이 태아기 동안 위장관을 따라 하행하지 못해, 주로 직장(Rectum)과 S상결장(Sigmoid colon)에 신경절세포가 없는 구역이 생겨요. 이 '무신경절 부위'는 이완되지 못해 항상 좁은 상태를 유지하며, 상부의 정상 장관이 점점 확장돼요.

암기 팁
"**거대결장 = 태변 안 나와, 배 눌렀더니 터져 나와**"라고 외우세요! "태변 안 나와(지연된 태변 배출)", "배 눌렀더니(직장수지검사)", "터져 나와(폭발성 변 배출)"가 핵심 증상 3가지를 모두 담고 있어요.

국시 빈출 포인트
선천거대결장은 핵심! "직장수지검사 시 폭발성 변 배출"이라는 **징후(Sign)**와 연결지어 출제되는 경우가 매우 많아요. 또한, 수술 전후 간호(장루 간호 포함)와 합병증(장염(Enterocolitis))에 대해서도 묻곤 해요.

기출 변형 주의!
"생후 3일 된 신생아, 태변 미배출, 복부 팽만. 직장수지검사 후 많은 양의 변과 가스가 분출되었다. 간호사가 예상하는 진단명은?" 같은 형태로 단순히 질환명을 묻거나, "이 환자에게 우선 수행할 간호 중재는?"(예: 위관감압)으로 변형 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"신생아실에서 생후 40시간이 지났는데도 태변을 전혀 보지 않은 신생아가 있어요. 간호사가 사정해보니 복부가 단단하게 팽만되어 있고, 구토도 한 번 했어요. 담당 의사에게 보고 후 직장수지검사를 시행했더니, 검사 후 갑자기 많은 양의 악취 나는 변과 가스가 폭발적으로 배출되었습니다."

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
1. **사정(Assessment)**: 활력징후(Vital Signs), 복부 둘레 측정, 구토의 성상(담즙성 여부), 탈수 증상(탄력성 저하, 눈물 없음, 전구 함몰)을 확인해요.
2. **우선순위 설정(Priority)**: 핵심! 첫 번째 우선순위는 기도 유지 및 호흡 상태 모니터링이에요. 복부 팽만으로 인해 횡격막이 압박되어 호흡 곤란이 발생할 수 있어요. 다음으로 장 폐쇄로 인한 구토로 인한 흡인(Aspiration) 위험 관리와 수분/전해질 불균형 교정이 중요해요.
3. **간호 수행(Implementation)**:
- 의사 처방에 따라 위관(Nasogastric tube)을 삽입하여 간헐적 흡입(Intermittent suction)으로 장관을 감압하고 구토 및 흡인 위험을 줄여요.
- 정맥주사(IV) 수액을 통해 수분과 전해질을 공급해요.
- NPO(Nothing by mouth) 상태를 유지하고 구강 간호를 제공해요.
- 진단을 위해 처방된 조영제 관장 후 복부 X선 검사를 준비하고, 검사 후 배변 상태를 관찰해요.
4. **평가(Evaluation)**: 복부 팽만의 호전 여부, 활력징후 안정성, 수분 균형 상태(소변량, 전해질 수치)를 평가해요.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 직장수지검사는 부드럽게 시행하여 장벽 손상을 방지해야 해요.
- 위관 흡입 시 흡인 압력이 너무 높지 않도록 주의하고, 분비물의 양과 성상을 정확히 기록해요.
- NPO 상태의 신생아는 저혈당 예방을 위해 혈당을 모니터링해야 해요.

간호 프로토콜

| 단계 | 간호 활동 | 목적/주의사항 |
| --- | --- | --- |
| 1. 사정 | 태변 배출 시간 기록, 복부 둘레 측정, 구토 관찰 | 기준 자료 확보, 증상 변화 모니터링 |
| 2. 감압 | 위관 삽입 및 간헐적 흡입 | 장 팽만 완화, 흡인 및 구토 예방 |
| 3. 수액 요법 | 정맥주사 수액 유지 (예: D10W + Electrolyte) | 수분/전해질 균형 유지, NPO 대체 |
| 4. 수술 준비 | 피부 준비, 금식 시간 확인, 수술 전 투약 | 무신경절 부위 절제술을 위한 준비 |
| 5. 수술 후 간호 | 장루/문합부 상태 관찰, 통증 관리, 수유 재개 | 합병증(누출, 협착, 장염) 조기 발견 |

선배 간호사의 한마디
"신생아의 첫 배변, 즉 태변(Meconium) 배출 시기는 아주 중요한 사정 자료예요. 생후 24~48시간 내에 배출되지 않으면 '레드 플래그'로 생각해야 해요. 선천거대결장은 조기 발견이 매우 중요해서, 간호사의 세심한 관찰과 정확한 보고가 치료 결과를 좌우할 수 있어요. 작은 증상 하나도 소홀히 여기지 마세요!"

## 핵심 개념

- **선천거대결장** — 장관신경절세포의 선천적 결여로 인해 장 이완 불능 및 기능적 폐쇄가 발생하는 질환. 지연된 태변 배출, 복부 팽만, 직장수지검사 시 폭발성 변 배출이 특징.
- **직장수지검사 (Digital Rectal Exam, DRE)** — 검사자의 손가락을 직장 내에 삽입하여 이상 유무를 확인하는 검사. 선천거대결장에서는 무신경절 부위를 통과하는 자극으로 인해 상부에 정체된 변과 가스가 폭발적으로 배출되는 특징적 소견이 나타남.
- **장관신경절세포 (Ganglion Cells)** — 장관 벽에 위치하여 장의 연동운동을 조절하는 신경세포. 선천거대결장에서는 태아기 신경능선 세포의 이동 장애로 인해 직장 및 S상결장에 이 세포가 결여되어 있음.
- **태변** — 신생아의 첫 대변. 태아기 동안 삼킨 양수, 장관 분비물, 탈락 상피 등으로 구성됨. 정상적으로 생후 24-48시간 이내에 배출되며, 지연은 장 폐쇄(선천거대결장 등)를 시사함.
- **괴사성 장염 (Necrotizing Enterocolitis, NEC)** — 주로 미숙아에서 발생하는 장관의 허혈성·염증성 질환. 복부 팽만, 담즙성 구토, 혈변, 전신 상태 악화를 보이며, 복부 X선에서 장벽 기포증이 진단에 도움됨.

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