# 선천유문협축으로 입원한 영아의 활력징후를 사정하였다. 간호사가 탈수 증상으로 의심해야 할 소견은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=328871  
> language: ko  
> subject: 아동의 건강 회복

## 문제

선천유문협축으로 입원한 영아의 활력징후를 사정하였다. 간호사가 탈수 증상으로 의심해야 할 소견은?

체온 37.2℃, 심박수 162회/분, 호흡수 55회/분, 혈압 68/40 mmHg. 대천문이 약간 함몰되어 있고, 피부 탄력이 감소되었다.

## 보기

1. 빈맥과 빈호흡, 저혈압이 나타난다. **✔ 정답**
2. 빈맥과 고혈압이 나타난다.
3. 서맥과 빈호흡이 나타난다.
4. 서맥과 저혈압이 나타난다.
5. 정상 범위의 활력징후로 특이 소견이 없다.

**정답: 1**

## 해설

중등도 이상의 탈수 시 순환 혈액량이 감소하여 심박출량을 유지하기 위해 빈맥이 발생한다. 호흡수 증가는 대사성 알칼리증에 대한 보상 기전일 수 있다. 혈압은 정상이거나 저하될 수 있다.

## 심화 해설

간호학 핵심 해설
이 문제는 선천유문협축(Congenital Hypertrophic Pyloric Stenosis) 환아에서 나타나는 탈수(Dehydration)와 대사성 알칼리증(Metabolic Alkalosis)의 병태생리와 활력징후(Vital Signs) 변화를 묻고 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
선천유문협축은 위의 유문부 근육이 비후되어 협착을 일으키는 질환으로, 특징적인 증상은 핵심! **구토(Projectile vomiting)**입니다. 이 구토는 위 내용물을 강하게 토해내는 것이 특징이며, 위산이 포함된 위액을 반복적으로 잃게 됩니다. 이로 인해 두 가지 주요 문제가 발생합니다:
1.  탈수(Dehydration): 체액과 전해질의 손실.
2.  대사성 알칼리증(Metabolic Alkalosis): 염산(HCl) 손실로 인한 혈액의 pH 상승.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **① 빈맥과 빈호흡, 저혈압이 나타난다.**입니다.
-   빈맥(Tachycardia): 중등도 이상의 탈수로 인해 순환 혈액량(Circulating blood volume)이 감소하면, 심장은 감소한 심박출량(Stroke volume)을 보상하기 위해 심박동수를 증가시킵니다. 이는 교감신경계의 활성화에 의한 반응입니다. 문제의 심박수 162회/분은 영아의 정상 범위(120~160회/분)를 상회하는 명확한 빈맥 소견입니다.
-   빈호흡(Tachypnea): 이는 탈수 자체보다는 대사성 알칼리증(Metabolic Alkalosis)에 대한 호흡성 보상 기전입니다. 혈액이 알칼리성으로 기울어지면, 신체는 이산화탄소(CO2)를 더 많이 배출하여 혈액의 pH를 낮추려 합니다. CO2 배출을 증가시키기 위한 방법이 바로 호흡수를 증가시키는 것입니다. 문제의 호흡수 55회/분도 영아 정상 범위(30~60회/분) 상한선에 가까운 증가 소견입니다.
-   저혈압(Hypotension): 탈수가 심해져 혈액량이 현저히 감소하면, 말초 혈관 수축만으로는 혈압을 유지할 수 없게 되어 혈압이 떨어집니다. 문제의 혈압 68/40 mmHg는 영아에게 저혈압을 시사하는 수치입니다. 또한, 대천문 함몰과 피부 탄력 감소는 탈수의 전형적인 임상 소견입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
-   혼동 주의! ②번 "빈맥과 고혈압": 탈수 초기에는 혈압을 유지하기 위해 교감신경계가 활성화되어 혈관이 수축할 수 있으나, 이는 일시적 보상 현상입니다. 중등도 이상의 탈수에서는 혈액량 감소가 심해져 결국 혈압이 유지되지 못하고 저하됩니다. 고혈압은 탈수의 일반적인 소견이 아닙니다.
-   ③번 "서맥과 빈호흡": 서맥(Bradycardia)은 탈수가 아닌, 두개내압 상승(Increased Intracranial Pressure)이나 심한 저산소증(Hypoxia)의 후기 징후입니다. 탈수에서는 빈맥이 나타납니다.
-   ④번 "서맥과 저혈압": 서맥과 저혈압이 동반된다면 이는 매우 위중한 상태(예: 쇼크(Shock) 말기)를 의미할 수 있으나, 선천유문협축으로 인한 탈수의 일반적인 활력징후 패턴은 아닙니다.
-   ⑤번 "정상 범위의 활력징후": 문제에 제시된 활력징후 수치와 신체 사정 소견(대천문 함몰, 피부 탄력 감소)은 모두 정상 범위를 벗어난 명백한 이상 소견입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
선천유문협축의 3대 주요 간호 문제는 **체액 부족, 영양 불균형, 가족의 불안**입니다. 간호 중재는 수액 요법(Fluid therapy)과 전해질 보정, 수술 전후 간호에 중점을 둡니다. 또한, 대사성 알칼리증이 심할 경우에는 저칼륨혈증(Hypokalemia)이 동반될 수 있어 주의 깊게 모니터링해야 합니다.

개념 정리

| 구분 | 선천유문협축 & 탈수 |
| --- | --- |
| 주요 원인 | 유문근 비후 → 구토 → 체액/전해질 손실 |
| 주요 문제 | 탈수, 대사성 알칼리증 |
| 활력징후 변화 | 빈맥, 빈호흡, (진행 시) 저혈압 |
| 신체 사정 소견 | 대천문 함몰, 피부 탄력 감소, 눈물 없음, 소변량 감소 |
| 진단 검사 | 복부 초음파(비후된 유문근 확인), 혈액 검사(대사성 알칼리증, 저칼륨혈증, 저염소혈증) |
| 치료 및 간호 | 수액/전해질 보정, 수술(유문근 절개술) |

한눈에 비교!

| 탈수 원인 | 주요 전해질/산염기 불균형 | 활력징후 특징 |
| --- | --- | --- |
| 선천유문협축 (구토) | 대사성 알칼리증, 저칼륨혈증, 저염소혈증 | 빈맥, 빈호흡(보상성) |
| 세균성 이질 (설사) | 대사성 산증, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증 | 빈맥, 빈호흡(보상성) |
| 당뇨병 케톤산증 (다뇨) | 대사성 산증, 고혈당, 케톤체 증가 | 빈맥, 쿠스마울 호흡(심한 빈호흡) |

병태생리 포인트
구토 → 위산(HCl) 손실 → 혈중 H+ 이온 감소 → 혈액 pH 상승(알칼리증) → 호흡중추 억제 → CO2 축적을 통한 보상 시도 BUT, 알칼리증이 지속되면 호흡 보상 한계 → 빈호흡(Tachypnea)으로 CO2 배출 증가 → 호흡성 산증을 유발하여 대사성 알칼리증을 부분적으로 보상.

암기 팁
"**유문협축은 토해서, 알칼리 되고, 혈액 줄어서, 심장 뛰고, 호흡 가쁘다**"
-   토함(Vomiting) → 알칼리증(Alkalosis) + 탈수(Dehydration)
-   탈수 → 빈맥(Tachycardia)
-   알칼리증 → 빈호흡(Tachypnea) (보상 기전)

국시 빈출 포인트
선천유문협축은 아동간호학에서 단골 출제 주제입니다. 핵심! "구토의 성질(사출성)", "발생 시기(생후 2~8주)", "진단법(복부 초음파, 유문촉지)", "주요 합병증(탈수, 대사성 알칼리증)", "수술명(유문근 절개술)"을 묻거나, 사례를 통해 탈수의 정도를 판단하거나 우선순위 간호 중재를 선택하도록 출제됩니다.

기출 변형 주의!
-   사례형: "생후 6주 된 영아가 사출성 구토를 합니다. 간호사가 가장 먼저 사정해야 할 내용은?" → 활력징후, 탈수 증상, 대천문 상태 등.
-   우선순위형: "선천유문협축 환아의 수술 전 간호 중 가장 우선순위가 높은 것은?" → 체액과 전해질 불균형 교정(수액 요법).

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"소아병동에 생후 4주 된 영아가 사출성 구토를 주소로 내원했습니다. 보호자는 "젖을 먹이고 나면 곧바로 강하게 토해내요, 요즘 기저귀가 덜 젖는 것 같아요"라고 말합니다. 활력징후 측정 결과 심박수 170회/분, 호흡수 58회/분, 혈압 65/38 mmHg였고, 대천문이 함몰되어 있으며 피부를 집어 올렸을 때 천천히 돌아옵니다."

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
1.  **사정(Assessment)**: 활력징후를 정기적으로 모니터링하고, 탈수 정도를 평가합니다(체중 변화, 소변 출력량, 눈물 유무, 점막 상태). 구토의 빈도, 양, 성질을 기록합니다.
2.  **우선순위 설정(Priority)**: 가장 시급한 문제는 체액 부족(Fluid volume deficit)입니다. 즉시 주치의에게 활력징후와 탈수 소견을 보고합니다.
3.  **간호 수행(Implementation)**:
-   처방된 정맥수액요법(IV Fluid Therapy)을 시작합니다. 선천유문협축 환아는 대개 정상 생리식염수(Normal Saline)로 시작하여 전해질을 보정합니다.
-   구토로 인한 흡인(Aspiration) 위험이 있으므로, 옆으로 눕거나 머리를 높인 자세를 유지하도록 도와줍니다.
-   주의! 구토가 심한 경우, 경구 섭취를 일시 중단하고(NPO, Nothing by mouth) 의사의 처방에 따라 수액 공급에 의존합니다.
-   혈액 가스 분석(ABG)과 전해질 검사 결과를 확인하여 대사성 알칼리증과 저칼륨혈증 여부를 파악합니다.
4.  **평가(Evaluation)**: 수액 투여 후 활력징후가 안정화되는지(심박수 감소, 혈압 상승), 소변 출력량이 증가하는지, 대천문의 긴장도가 회복되는지 평가합니다.

간호 프로토콜
-   **탈수 사정 도구**: 임상적 탈수 평가 도구를 사용합니다 (예: 체중 감소 %, 피부 탄력, 점막 상태, 대천문, 안구 함몰, 말초 맥박, 의식수준(LOC)).
-   **수액 투여**: 탈수 정도에 따라 수액 용량과 속도를 계산합니다. 보정용 수액 투여 후 유지 용량으로 전환합니다.
-   **수술 전후 간호**: 수술 후 점차적으로 경구 수유를 재개합니다. 처음에는 포도당 수액(Glucose solution)을 소량씩 시작하여 구토 반응을 관찰합니다.

선배 간호사의 한마디
"영아는 체표면적 대비 체액 비율이 높아서 탈수에 매우 취약해요. 활력징후 변화와 대천문, 피부 탄력 같은 미세한 신체 사정 소견이 초기 경고 신호가 됩니다. 선천유문협축은 수술만 하면 완치되는 질환이지만, 그 전에 올바른 체액 관리로 아이를 안정된 상태로 만드는 것이 우리 간호사의 중요한 역할이에요. 구토물의 색, 양, 빈도를 꼼꼼히 기록하는 것도 치료 방향을 결정하는 데 큰 도움이 된답니다!"

## 핵심 개념

- **선천유문협축 (Congenital Hypertrophic Pyloric Stenosis)** — 위의 유문부 근육이 비후되어 협착을 일으키는 선천성 질환. 생후 2~8주에 사출성 구토가 나타나 탈수와 대사성 알칼리증을 유발함.
- **탈수** — 체내 수분이 과도하게 손실되어 순환 혈액량이 감소한 상태. 영아에서는 대천문 함몰, 피부 탄력 감소, 활력징후 변화(빈맥, 저혈압)로 나타남.
- **대사성 알칼리증 (Metabolic Alkalosis)** — 혈액의 pH가 비호흡성 원인으로 인해 상승한 상태. 선천유문협축에서는 위산(HCl) 손실로 인해 발생하며, 호흡성 보상으로 빈호흡이 나타날 수 있음.
- **사출성 구토 (Projectile Vomiting)** — 구토물이 강한 힘으로 멀리까지 토해지는 현상. 선천유문협축의 대표적인 증상으로, 위 내용물이 협착된 유문을 통과하지 못해 발생함.
- **대천문 (Anterior Fontanelle)** — 영아 두개골의 뼈 사이에 있는 섬유성 막. 탈수 시 함몰되고, 두개내압 상승 시 팽만됨. 영아 건강 상태 평가의 중요한 지표.

## 같은 주제 문제

- [생후 3주 된 남아가 구토를 주소로 내원하였다. 구토는 점점 심해져서 현재는 거의 모든 수유 후에 강력하게 토한다고 한다. 가장 먼저 확인해야 할 신체검진 소견은…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=328865)
- [선천유문협축이 의심되는 생후 4주 영아를 사정한 결과이다. 간호사가 예상할 수 있는 전해질 및 산-염기 불균형은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=328866)
- [선천유문협축으로 수술 전 준비 중인 영아에게 가장 우선적으로 시행해야 할 간호 중재는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=328867)
- [선천유문협축으로 유문근절개술을 시행받은 영아에 대한 수술 후 간호 중 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=328868)
- [선천유문협축이 의심되는 생후 6주 영아의 부모에게 교육할 내용으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=328869)
- [생후 5주 된 영아가 강력한 구토로 응급실에 내원하였다. 선천유문협축이 강력히 의심된다. 간호사가 준비해야 할 가장 확진적인 검사는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=328870)
- [선천유문협축으로 유문근절개술을 시행받은 영아의 수술 후 합병증을 사정할 때 가장 주의 깊게 관찰해야 할 증상은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=328872)
- [선천유문협축 영아의 전형적인 구토 특징을 설명한 것으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=328873)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._