# 72세 여성이 3일간의 발열, 기침, 녹색 가래를 주소로 내원하였다. 흉부 X선에서 우하엽에 공기기관지조영상이 관찰된다. 이 환자에게 가장 먼저 시행해야 할 간호중재는?

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> language: ko  
> subject: 호흡기계

## 문제

72세 여성이 3일간의 발열, 기침, 녹색 가래를 주소로 내원하였다. 흉부 X선에서 우하엽에 공기기관지조영상이 관찰된다. 이 환자에게 가장 먼저 시행해야 할 간호중재는?

## 보기

1. 혈액배양 검체를 채취하기 위해 준비한다.
2. 심호흡과 기침 교육을 즉시 실시한다.
3. 체위배액을 시행하여 분비물 배출을 돕는다.
4. 해열제를 투여하여 체온을 조절한다.
5. 산소포화도를 측정하고 필요시 산소를 공급한다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

급성 호흡기 감염 환자에서 가장 우선적인 간호는 호흡 상태 사정과 유지이다. 산소포화도 측정은 비침습적이며 환자의 산소화 상태를 신속히 파악하여 저산소증 예방 및 적절한 산소 요법 결정의 기초가 된다.

## 심화 해설

간호학 핵심 해설
이 문제는 폐렴(Pneumonia)이 의심되는 환자에게서 **우선순위 간호 중재**를 결정하는 능력을 평가하는 문제예요. 발열, 기침, 녹색 가래, 흉부 X선 소견은 전형적인 세균성 폐렴의 증상이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 간호사는 ABC(기도, 호흡, 순환) 접근법에 따라 생명을 위협하는 문제를 가장 먼저 해결해야 해요. 이 환자의 증상은 기도(Airway)와 호흡(Breathing)에 직접적인 영향을 미칩니다. 따라서 가장 먼저 해야 할 일은 환자의 현재 호흡 상태와 산소화 상태를 정확히 사정(Assessment)하는 것이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 정답은 ⑤번 "산소포화도를 측정하고 필요시 산소를 공급한다"입니다. 그 이유는 다음과 같아요.
1. **생명 위협 가능성**: 폐렴은 폐 실질의 염증으로 인해 가스 교환 장애가 발생하여 저산소증(Hypoxemia)으로 빠르게 진행될 수 있어요. 저산소증은 치명적인 합병증을 초래할 수 있으므로 가장 먼저 평가하고 예방해야 합니다.
2. **비침습적 신속 평가**: 맥박 산소 측정기(Pulse oximeter)를 이용한 산소포화도 측정은 간단하고 빠르며, 환자의 객관적인 산소화 상태를 알려줍니다. 이 정보는 이후 모든 간호 중재와 의료진의 의사 결정에 필수적인 기초 자료가 돼요.
3. **근거 기반 중재**: 산소포화도 수치를 확인한 후, 정상(95-100%)이면 지속 모니터링하고, 저하(일반적으로 90-94% 미만)되면 처방에 따라 즉시 산소 요법을 시작하여 조직의 산소 공급을 보장해야 해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 혈액배양 검체 채취 준비: 이는 중요한 진단 절차이지만, **생명을 위협하는 급성 문제를 해결하기 전**에 시행하는 것은 적절하지 않아요. 검체 채취는 호흡 상태가 안정화된 후에 이루어져야 합니다.
② 심호흡과 기침 교육: 이는 폐렴 환자에게 매우 중요한 호흡기 재활(Respiratory rehabilitation) 중재예요. 하지만, 교육을 실시하기 전에 먼저 환자의 현재 호흡 상태(산소포화도, 호흡 곤란 여부)를 평가해야 합니다. 심한 호흡곤란 상태에서 교육을 강요하는 것은 환자를 더욱 피롭힐 수 있어요.
③ 체위배액 시행: 이는 분비물 배출을 돕는 좋은 중재지만, 혼동 주의! 환자의 전반적인 상태를 먼저 사정하지 않고 무턱대고 체위를 변경하는 것은 위험할 수 있어요. 특히 고령 환자에서는 활력징후(Vital Signs) 불안정이나 저산소 상태에서의 체위 변경이 위험할 수 있습니다.
④ 해열제 투여: 발열은 감염에 대한 신체의 방어 반응이므로, 고열(예: 39°C 이상)이 아니거나 환자가 심하게 불편해하지 않는 한 즉각적인 투약보다는 호흡 상태 평가가 더 우선되어야 해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 폐렴 환자 간호는 **산소화 유지 → 감염 관리 → 불편감 완화 → 합병증 예방**의 순서로 우선순위를 두고 접근합니다. 또한, 고령 환자는 전형적인 증상(고열, 심한 기침)이 나타나지 않는 무증상 폐렴(Silent pneumonia)이나 의식수준(LOC, Level of Consciousness) 저하가 첫 증상일 수 있으므로 세심한 관찰이 필요해요.

개념 정리

| 구분 | 내용 |
| --- | --- |
| 문제 핵심 | 호흡기 감염 환자의 우선순위 간호 중재 결정 (ABC 접근법) |
| 정답 핵심 근거 | 생명을 위협할 수 있는 저산소증(Hypoxemia)을 먼저 사정하고 예방해야 함 |
| 핵심 간호 기술 | 맥박 산소 측정기(Pulse oximetry)를 이용한 산소포화도 모니터링 |
| 다음 단계 중재 | 산소포화도 확인 후, 활력징후(Vital Signs) 정밀 측정, 호흡 양상 관찰, 의사 보고 및 처방에 따른 산소 요법 |

한눈에 비교!

| 중재 | 우선순위 | 이유 |
| --- | --- | --- |
| 산소포화도 측정/산소 공급 | 최우선 (1순위) | 생명 유지에 필수적인 가스 교환(호흡) 문제를 해결 |
| 호흡기 재활 교육 (기침, 심호흡) | 2순위 | 호흡 상태가 안정된 후 예방 및 치료를 위한 교육 |
| 진단 검사 준비 (혈액배양) | 3순위 | 생명 위협 상태가 아닐 때 원인 규명을 위한 절차 |
| 증상 완화 (해열제 투여) | 4순위 | 불편감은 있지만 생명을 직접 위협하지는 않는 문제 |

병태생리 포인트
폐렴은 세균 등 병원체가 폐포에 침입하여 염증 반응(Inflammatory response)을 일으켜요. 이로 인해:
1. 폐포가 삼출액으로 채워지고 **탄산가스와 산소의 교환 장애** 발생.
2. 저산소혈증 → 조직 저산소증 → 세포 기능 장애.
3. 신체는 보상으로 빈호흡(Tachypnea)을 하려 하지만, 염증된 폐는 효율적으로 팽창하지 못함.
→ 따라서 **산소화 상태 모니터링이 모든 중재의 출발점**이 됩니다.

암기 팁
"**숨 쉬는 게 먼저다!**" 호흡기 문제가 있는 환자를 만나면, 일단 ABC를 떠올리세요. Airway(기도), Breathing(호흡), Circulation(순환) 순으로 확인합니다. 호흡(B)을 평가하는 가장 빠른 방법이 맥박 산소 측정기(Pulse oximeter)를 끼우는 거예요!

국시 빈출 포인트
호흡기계, 순환기계 문제는 **우선순위 결정 문제의 단골 손님**이에요. "가장 먼저", "우선적으로"라는 키워드가 나오면 반드시 ABC 원칙과 생명 위협 정도를 기준으로 판단하세요. 폐렴, 천식, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 심부전 환자에서 산소포화도 측정/산소 요법은 거의 항상 정답 후보입니다.

기출 변형 주의!
동일한 개념을 다음과 같이 변형 출제할 수 있어요:
- "산소포화도 측정 후 88%로 확인되었다. 간호사의 다음 행동은?" (정답: 처방에 따라 산소 투여 및 의사 보고)
- "호흡기 감염 환자에게 체위배액을 시행하기 **전에** 확인해야 할 사항은?" (정답: 활력징후(Vital Signs) 및 산소포화도 안정성 확인)

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "72세 김 할머니가 기침과 열로 응급실에 내원하셨어요. 말씀하시다가도 숨이 가쁘다고 하시고, 입술 주변이 살짝 푸르스름해 보여요. 간호사 선생님, 이때 무엇부터 하시겠어요?"

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**:
1. **사정(Assessment)**: 즉시 맥박 산소 측정기(Pulse oximeter)를 손가락에 장착하여 산소포화도(SpO2)를 확인합니다. 동시에 육안으로 호흡 수, 리듬, 깊이, 보조호흡근 사용 여부를 관찰합니다.
2. **우선순위 설정(Priority) & 수행(Implementation)**:
- SpO2가 94% 미만이면, 처방을 기다리지 말고 **의사에게 즉시 보고**하며, 병원 프로토콜에 따라 2-4L/min의 비강 캐뉼라(Nasal cannula)로 산소를 공급할 수 있어요 (일부 기관은 Standing order 있음).
- 환자를 편안한 자세(반좌위(Fowler's position) 또는 고개들기(High Fowler's))로 배치하여 호흡을 돕습니다.
3. **평가(Evaluation)**: 산소 투여 후 5-10분 이내에 다시 산소포화도와 호흡 상태를 평가하여 중재의 효과를 확인합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 핵심! 고령자나 만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자는 저산소성 호흡 구동(Hypoxic drive)에 의존할 수 있어 고농도 산소가 호흡 억제를 일으킬 수 있습니다. 하지만, **급성 저산소증에서는 일단 산소를 공급하는 것이 더 중요**하며, 신속한 의사 평가가 필수입니다.
- 맥박 산소 측정기는 말초 관류가 나쁘거나, 네일 폴리시, 빈혈이 있으면 부정확할 수 있으므로 임상 소견(호흡곤란, 청색증)과 종합적으로 판단해야 합니다.

간호 프로토콜

| 단계 | 행동 | 매개변수/주의사항 |
| --- | --- | --- |
| 1. 초기 사정 | 맥박 산소측정, 호흡 관찰 | 정상 SpO2: 95-100%, 주의 필요: 90-94%, 응급: 90% 미만 |
| 2. 보고 및 산소 요법 | 의사 보고, 처방에 따른 산소 투여 | 비강 캐뉼라: 1-6L/min, 산소 마스크: 6-10L/min 이상. 가습기 필수 사용. |
| 3. 지속 모니터링 | 활력징후(Vital Signs), SpO2, 의식수준(LOC) 확인 | 산소 투여 후 5-10분, 이후 1-4시간 간격 또는 상태에 따라. |

선배 간호사의 한마디
"호흡기 환자를 보면 제일 먼저 손가락에 산소측정기를 끼우는 게 습관이 되어야 해요. 그 작은 수치 하나가 환자 상태의 '초록불'인지 '빨간불'인지를 알려주니까요. 국시 공부할 때도 '왜 이것이 먼저일까?'를 ABC 원칙으로 꼭 생각해 보세요. 임상에서 당황하지 않는 비결이에요!"

## 핵심 개념

- **폐렴** — 폐 실질 조직의 염증으로, 세균, 바이러스 등에 의해 발생하며 기침, 발열, 농성 가래, 호흡곤란을 유발합니다.
- **산소포화도(SpO2, Oxygen Saturation)** — 헤모글로빈이 산소와 결합한 비율을 나타내며, 맥박 산소 측정기로 비침습적으로 측정합니다. 호흡기 환자의 산소화 상태 평가에 필수적입니다.
- **ABC 접근법(Airway, Breathing, Circulation)** — 응급 상황에서 간호사가 생명을 위협하는 문제를 해결하기 위한 우선순위 결정 원칙. 기도 유지, 호흡 확인, 순환 평가 순으로 진행합니다.
- **저산소증** — 동맥혈 내 산소 분압이 정상보다 낮은 상태. 폐렴, 폐색전증 등에서 발생하며, 방치 시 조직 손상 및 다기관 부전으로 이어질 수 있습니다.
- **호흡기 재활(Respiratory Rehabilitation)** — 심호흡, 기침, 체위배액 등을 포함하여 호흡기 기능을 개선하고 분비물 배출을 촉진하는 간호 중재입니다.

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