# 개복술 후 장음이 들리기 시작하고 가스 배출이 있었으나, 환자가 수술 후 3일째 복부 팽만과 오심을 호소한다. 간호사가 우선적으로 의심해야 할 상황은?

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> subject: 수술간호

## 문제

개복술 후 장음이 들리기 시작하고 가스 배출이 있었으나, 환자가 수술 후 3일째 복부 팽만과 오심을 호소한다. 간호사가 우선적으로 의심해야 할 상황은?

## 보기

1. 위장관 출혈
2. 장 천공
3. 췌장염
4. 장 폐쇄 **✔ 정답**
5. 담낭염

**정답: 4**

## 해설

수술 후 초기에 장 기능이 회복된 것처럼 보이다가 다시 복부 팽만과 구토가 발생하면 유착 등에 의한 장 폐쇄를 의심해야 한다.

## 심화 해설

간호학 핵심 해설
이 문제는 개복술(Open laparotomy) 후 발생할 수 있는 합병증 중 하나를 사정하는 능력을 평가하는 문제예요. 핵심은 "초기 장 기능 회복 후 다시 나타난 복부 팽만과 오심"이라는 임상 양상(Clinical presentation)을 올바르게 해석하는 것입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
문제의 환자는 수술 후 장음이 들리고 가스 배출이 있어, 장 마비(Paralytic ileus)에서 회복되는 초기 과정을 보였어요. 그러나 3일째에 다시 복부 팽만과 오심이 발생했죠. 이는 핵심! "초기 회복 후 재발성/지속성 증상"이라는 매우 중요한 단서입니다. 이 패턴은 단순한 수술 후 장 마비보다는 기계적 장 폐쇄(Mechanical bowel obstruction)를 더 강력하게 시사합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ④번 장 폐쇄(Bowel obstruction)입니다.
- 병태생리적 근거: 개복술 후 가장 흔한 합병증 중 하나는 장 유착(Adhesion)입니다. 수술 부위의 염증과 치유 과정에서 장관 사이에 섬유성 조직이 생기면서 장이 꼬이거나 막힐 수 있어요. 초기에는 장 운동이 일부 회복되어 가스를 배출할 수 있지만, 유착이 진행되거나 장이 꼬이면서 완전한 폐쇄가 되면 장 내용물의 통과가 막힙니다. 이로 인해 장 내 가스와 액체가 축적되어 복부 팽만(Abdominal distension)이 발생하고, 역류성 구토(오심)가 나타나게 됩니다.
- 간호 사정적 근거: 간호사는 "초기 회복 후 악화"라는 패턴을 인지해야 해요. 장 마비는 일반적으로 시간이 지남에 따라 서서히 호전되는 반면, 기계적 장 폐쇄는 회복처럼 보이다가 갑자기 증상이 재발하거나 악화하는 특징이 있습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 위장관 출혈(Gastrointestinal bleeding): 주된 증상은 혈변(Hematochezia)이나 흑변(Melena), 토혈(Hematemesis)이며, 복부 팽만보다는 출혈에 의한 빈혈(Anemia) 증상(창백, 빈맥, 저혈압)이 더 두드러집니다. 문제에 출혈 관련 증상은 언급되지 않았어요.
② 장 천공(Bowel perforation): 이는 급성 복증(Acute abdomen)의 대표 원인으로, 갑작스럽고 심한 복통, 복부 강직(Rigidity), 반발압통(Rebound tenderness), 발열(Fever) 등 전신적인 염증 반응이 동반됩니다. 단순 팽만과 오심만으로는 천공을 우선적으로 의심하기 어렵습니다.
③ 췌장염(Pancreatitis): 상복부 통증이 가장 특징적이며, 통증은 등으로 방사될 수 있어요. 또한 혈청 아밀라아제(Amylase)나 리파아제(Lipase) 수치가 상승합니다. 복부 팽만은 동반될 수 있지만, 주 증상은 아닙니다.
⑤ 담낭염(Cholecystitis): 우상복부 통증(총담관 결석 시 담관 산통), 머피 징후(Murphy's sign) 양성, 발열 등이 주요 증상입니다. 개복술 후 합병증으로는 장 폐쇄나 유착에 비해 덜 흔합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 장 마비(Paralytic ileus) vs 기계적 장 폐쇄(Mechanical bowel obstruction): 둘 다 복부 팽만과 구토를 일으키지만, 원인과 치료가 다릅니다. 장 마비는 장 운동 자체의 마비(수술, 전해질 불균형 등 원인)이고, 기계적 장 폐쇄는 물리적 막힘(유착, 종양, 탈장 등)이 원인입니다.
- 장음(Bowel sound) 평가: 장 폐쇄 초기에는 고음성/금속성 장음(High-pitched/tinkling sounds)이 들릴 수 있으며, 후기에는 장음이 소실될 수 있습니다.

개념 정리

| 구분 | 장 마비 (Paralytic Ileus) | 기계적 장 폐쇄 (Mechanical Obstruction) |
| --- | --- | --- |
| 주요 원인 | 수술, 전해질 불균형(저칼륨혈증), 약물, 복막염 | 장 유착, 탈장(Hernia), 종양, 염전(Volvulus) |
| 장음 특징 | 감소 또는 소실 | 초기: 고음성/금속음, 후기: 소실 |
| 복통 양상 | 둔하고 지속적인 통증 | 경련성 복통(Colicky pain)이 특징 |
| 방사선 소견 | 소장과 대장에 걸쳐 가스 팽창 | 폐쇄 부위 근처에 가스-액체 수준(Air-fluid levels) |
| 초기 간호 중재 | 경구 금식(NPO), 비위관 감압(NG decompression), 전해질 교정 | 경구 금식(NPO), 비위관 감압(NG decompression), 수액 공급, 수술 준비 |

병태생리 포인트
장 폐쇄가 발생하면 폐쇄 부위 근처에 장 내용물(가스, 소화액)이 축적됩니다. 이로 인해 장벽이 팽창하고 장내압이 상승해요. 장벽의 팽창은 통증을 유발하고, 장 점막의 혈류 장애를 초래할 수 있습니다. 또한, 장내 세균이 과증식하고 장벽을 통과하여 패혈증(Sepsis)으로 이어질 위험이 있습니다. 구토와 장내 분비액 축적으로 인한 제3강(Third space) 이동은 탈수(Dehydration)와 전해질 불균형(Electrolyte imbalance)(저나트륨혈증, 저칼륨혈증)를 유발합니다.

암기 팁
"**회복 후 다시 팽만** → **유착 생각해!**"

개복술 후 합병증을 외울 때는 "**출혈, 감염, 유착, 장 마비**"를 기억하세요. 이 중 증상이 지연되어 나타나는(혼동 주의! 수술 후 3~7일) 대표적인 것이 바로 유착에 의한 장 폐쇄입니다.

국시 빈출 포인트
수술 후 합병증 사정은 매년 빠지지 않고 출제되는 핵심! 영역입니다. 특히 개복술, 위절제술(Gastrectomy), 대장절제술(Colectomy) 후의 합병증(출혈, 누공, 장 폐쇄, 감염)을 구분하고, 각각의 특징적인 증상과 간호 중재를 묻는 문제가 많아요. "우선적으로 의심해야 할 상황"을 묻는 문제는 임상적 추론(Clinical reasoning)과 우선순위 설정(Priority setting) 능력을 함께 평가합니다.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"간호사님, 배가 너무 부르고 속이 메스꺼워요." 수술 후 3일째인 58세 남성 환자(개복술 후 장문합 상태)가 호소합니다. 활력징후 측정 시 혈압 132/84 mmHg, 맥박 102회/분, 체온 37.1°C입니다. 복부를 살펴보니 약간 팽만되어 있고, 장음을 청진해보니 고음의 금속성 소리가 간헐적으로 들립니다.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
1. **사정(Assessment)**:
- 환자에게 통증의 양상(경련성인지 지속적인지), 마지막 배변 및 가스 배출 시기를 정확히 확인합니다.
- 복부를 촉진하여 압통, 반발압통, 종괴 유무를 평가합니다.
- 핵심! 비위관(Nasogastric tube)이 있다면 배액량과 색을 확인합니다. 배액량이 갑자기 증가하거나 색이 변했는지(담즙성 → 분변성) 살펴요.
- 전해질 수치(특히 저칼륨혈증(Hypokalemia))와 복부 X-선 결과를 확인합니다.

2. **우선순위 설정 및 간호 수행(Priority & Implementation)**:
- 즉시 경구 금식(NPO, Nothing by mouth) 상태를 유지하고, 주치의에게 환자 상태를 보고합니다.
- 처방된 비위관 감압(NG decompression)을 유지하여 위장관 내 압력을 줄이고 구토를 예방합니다.
- 정맥수액(IV fluid) 공급을 유지하여 탈수를 교정하고 전해질 균형을 유지합니다.
- 환자의 불편감을 줄이기 위해 편안한 자세(반좌위 등)를 취해줍니다.

3. **평가(Evaluation)**:
- 비위관 배액량, 복부 팽만 정도, 장음, 통증 호소 정도를 주기적으로 모니터링합니다.
- 활력징후, 특히 맥박과 혈압 변화를 관찰하여 쇼크 징후가 나타나는지 감시합니다.

간호 프로토콜

| 단계 | 수행 내용 | 주의사항 |
| --- | --- | --- |
| 초기 사정 | 통증/팽만 사정, 장음 청진, 활력징후 측정, 배변/가스 배출력 확인 | 경련성 복통은 기계적 장 폐쇄, 둔통은 장 마비 의심 |
| 보고 및 협력 | 주치의에게 증상과 소견 보고, 처방 확인(비위관, 수액, 검사) | "회복 후 재발성 팽만"이라는 키포인트를 반드시 전달 |
| 간호 중재 | NPO 유지, 비위관 감압 관리, 수액 공급, 통증 및 불편감 관리 | 비위관은 개방 상태로 두어 지속 감압, 배액량 정확히 기록 |
| 모니터링 | 배액량/색, 복부 둘레, 장음, 활력징후, 전해질 수치 | 갑작스러운 통증 악화, 복부 강직 시 즉시 보고(천공 의심) |

선배 간호사의 한마디
"수술 후 환자를 돌볼 때는 '회복의 흐름'을 항상 염두에 두세요. 정상적으로 회복되어 가던 환자에게 새로운 증상이 나타난다면, 그것은 중요한 적신호입니다. 장 폐쇄는 초기에 발견하면 비수술적 치료로 호전될 수 있지만, 방치하면 장 괴사로 이어질 수 있는 위험한 합병증이에요. 환자의 호소를 경청하고, 세심하게 사정하는 것이 최고의 간호 중재의 시작이랍니다!"

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