# 72세 여성이 요양병원에 장기간 입원 중이다. 천골부위에 발적과 표피 박리가 있는 3cm 크기의 병변이 관찰된다. 통증은 없다. 가장 가능성 높은 진단은?

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> subject: 면역 / 신체손상

## 문제

72세 여성이 요양병원에 장기간 입원 중이다. 천골부위에 발적과 표피 박리가 있는 3cm 크기의 병변이 관찰된다. 통증은 없다. 가장 가능성 높은 진단은?

## 보기

1. 욕창 2기 **✔ 정답**
2. 심부 조직 손상
3. 욕창 4기
4. 욕창 3기
5. 욕창 1기

**정답: 1**

## 해설

표피의 부분적 손실(표피 박리)과 진피의 부분적 손실이 동반된 발적은 욕창 2기의 특징이다. 통증이 없는 것은 신경 말단 손상 가능성을 시사한다. 1기는 피부 발적만 있고, 3기는 피하조직까지, 4기는 근육이나 뼈까지 손상된다.

## 심화 해설

간호학 핵심 해설
이 문제는 욕창(Pressure Ulcer)의 단계별 임상적 특징을 정확히 구분할 수 있는지를 묻고 있어요. 국제 욕창 자문 패널(NPUAP, National Pressure Ulcer Advisory Panel)의 분류 기준을 근거로, 병변의 깊이와 외관을 통해 단계를 판단하는 것이 핵심이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
문제에서 제시된 핵심 사정 소견은 다음과 같아요.
1. **부위**: 천골부위(Sacral area) - 욕창이 가장 흔히 발생하는 압력점 중 하나예요.
2. **크기**: 3cm
3. **외관**: 발적(Erythema)과 표피 박리(Partial-thickness skin loss)
4. **통증**: 없음 (신경 말단 손상 가능성 시사)

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답인 **① 욕창 2기(Stage II Pressure Ulcer)**는 진피(Dermis)까지 손상된 부분층 피부 손상을 특징으로 해요. 표피(Epidermis)가 벗겨져 진피가 노출되거나, 물집(Intact blister) 형태로 나타나요. 손상된 진피는 분홍빛이나 붉은 색의 생기 있는 상처 바닥을 보이며, 통증이 있을 수도 있고 없을 수도 있어요. 문제에서 "표피 박리가 있는 발적"이라는 표현은 진피가 노출된 부분층 손상을 정확히 묘사하고 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 욕창 단계는 손상의 깊이에 따라 결정되므로, 외관적 특징을 정확히 기억해야 해요.

② **심부 조직 손상(Deep Tissue Pressure Injury, DTPI)**: 피부는 온전하거나 비파열성 물집처럼 보이지만, 그 아래의 조직이 손상된 상태예요. 국소적 자주색이나 적자색 변색이 특징이며, 문제의 "표피 박리" 소견과는 맞지 않아요.

③ **욕창 4기(Stage IV)**: 손상이 근육, 힘줄, 뼈까지 이르는 전층 피부 및 조직 손상이에요. 상처 바닥에 괴사 조직이나 슬러프(Eschar)가 보일 수 있어요. 3cm 크기의 병변에 "표피 박리"만 언급된 것은 4기의 심각한 손상과는 거리가 멀어요.

④ **욕창 3기(Stage III)**: 손상이 피하 지방 조직(Subcutaneous fat)까지 이르는 전층 피부 손상이에요. 상처 바닥에 괴사 조직이 보일 수 있고, 뼈나 힘줄은 노출되지 않아요. "표피 박리"보다 훨씬 깊은 손상이에요.

⑤ **욕창 1기(Stage I)**: 피부는 온전하지만, 눌러도 붉어지지 않는(Non-blanchable erythema) 발적이 유일한 증상이에요. 표피 손실이나 박리는 없어요. 문제의 "표피 박리" 소견은 1기에 해당하지 않아요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
욕창 사정 시 브래든 스케일(Braden Scale)을 사용해 위험도를 평가해요. 감각 지각, 습기, 활동성, 이동성, 영양, 마찰/전단력의 6가지 항목으로 평가하며, 점수가 낮을수록 욕창 발생 위험이 높아요. 또한, 슬러프(Eschar)나 괴사 조직(Necrotic tissue)이 있는 경우, 상처 바닥을 볼 수 없어 단계를 정확히 분류할 수 없으므로 "분류 불가능(Unstageable)"으로 기록해요.

개념 정리

| 욕창 단계 | 손상 깊이 | 주요 임상 소견 |
| --- | --- | --- |
| 1기 (Stage I) | 표피까지 | 피부 온전. 눌러도 붉어지지 않는 발적(Non-blanchable erythema). |
| 2기 (Stage II) | 진피까지 (부분층) | 표피 박리, 얕은 개방성 궤양, 분홍색 상처 바닥, 물집(파열/비파열). |
| 3기 (Stage III) | 피하 지방까지 (전층) | 깊은 궤양. 뼈/힘줄/근육은 노출되지 않음. 슬러프/괴사 조직 있을 수 있음. |
| 4기 (Stage IV) | 근육/뼈까지 (전층) | 가장 깊은 손상. 뼈, 힘줄, 근육이 노출되거나 촉진됨. 괴사 조직/슬러프 흔함. |
| 심부 조직 손상 (DTPI) | 심부 조직 | 피부는 온전하거나 비파열 물집. 국소적 자주색/적자색 변색. 통증/온도 변화. |
| 분류 불가능 (Unstageable) | 불명 | 슬러프/괴사 조직으로 상처 바닥이 가려져 실제 깊이를 알 수 없음. |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 부분층 손상 (Partial-thickness) | 전층 손상 (Full-thickness) |
| --- | --- | --- |
| 대표 단계 | 욕창 2기 | 욕창 3기, 4기 |
| 손상 범위 | 표피와 진피만 | 진피를 넘어 피하조직, 근육, 뼈까지 |
| 치유 과정 | 상피화(Epithelialization)에 의해 치유 | 육아 조직 형성(Granulation)과 수축(Contraction)에 의해 치유 |
| 통증 | 신경 말단 노출로 통증 있을 수 있음 | 신경 말단 파괴로 통증이 덜할 수 있음 |

해부학/생리학 포인트
피부는 외부의 표피(Epidermis)와 내부의 진피(Dermis)로 구성되어 있어요. 진피에는 모세혈관, 림프관, 신경 말단, 땀샘, 모낭 등이 분포하므로, 2기 욕창에서 진피가 노출되면 통증을 느낄 수 있고, 체액이 삼출될 수 있어요. 욕창 발생의 주요 기전은 압력(Pressure), 전단력(Shearing force), 마찰력(Friction)이에요. 특히 천골 부위는 앉거나 누웠을 때 집중되는 압력과, 침대에서 미끄러질 때 발생하는 전단력에 매우 취약한 부위예요.

암기 팁
욕창 단계를 외울 때는 "깊이"에 초점을 맞추세요.
- **1기**: 피부만 붉어짐 (깊이 0)
- **2기**: 표피 벗겨지고 진피 보임 (얕은 상처)
- **3기**: 지방(기름)까지 뚫음 (깊은 상처)
- **4기**: 뼈까지 보임 (가장 깊은 상처)
"2기는 부분층, 3/4기는 전층"이라고 기억하면 좋아요.

국시 빈출 포인트
욕창 단계 분류는 매년 필수 출제되는 고빈도 주제예요. 특히 1기와 2기의 구분(눌러도 붉어지지 않는 발적 vs 표피 손실), 3기와 4기의 구분(뼈/힘줄 노출 여부), 그리고 심부 조직 손상(DTPI)의 특징(피부는 온전하지만 변색됨)을 정확히 묻는 문제가 많아요. 임상 소견을 제시하고 단계를 고르는 형태로 출제됩니다.

기출 변형 주의!
같은 개념을 "욕창 예방 간호 중재"로 물어볼 수 있어요. 예를 들어, "욕창 고위험 환자에게 가장 우선적으로 적용해야 할 중재는?" → 정답은 체위 변경(Positioning) (보통 2시간마다)이에요. 또는 "전단력 예방을 위한 간호 중재는?" → 정답은 환자를 이동할 때 들어 올리기(Lifting), 끌어당기지 않기입니다.

## 임상 시나리오

간호학 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"요양병원에서 근무하는 간호사입니다. 장기간 침상 안정을 취하고 있는 72세 여성 환자의 천골 부위를 사정하니, 3cm 크기의 붉은 상처가 있고 표피가 벗겨져 분홍빛의 촉촉한 상처 바닥이 보입니다. 환자는 그 부위가 아프지 않다고 말합니다. 이 상황에서 어떻게 문서화하고, 어떤 간호를 계획하시겠어요?"

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
1. **사정(Assessment)**: 상처의 위치, 크기(가로x세로x깊이), 외관(색, 삼출물, 괴사 조직), 통증, 주변 피부 상태를 정확히 사정하고 사진을 촬영해요. 브래든 스케일로 재평가합니다.
2. **간호진단(Diagnosis)**: "압력, 전단력, 마찰력과 관련된 피부 손상" 또는 "욕창 2기와 관련된 피부 통합성 장애" 등으로 간호진단을 내립니다.
3. **계획 및 수행(Planning & Implementation)**:
- 핵심! **압력 재분산**: 체위를 2시간마다 규칙적으로 변경하고, 압력 분산 매트리스(예: 에어매트리스)를 사용해요.
- **상처 관리**: 상처를 생리식염수로 부드럽게 세척하고, 습윤 드레싱(Moist dressing) (예: 하이드로콜로이드, 폼 드레싱)을 적용하여 치유 환경을 유지해요.
- **영양 지원**: 단백질, 비타민C, 아연이 풍부한 영양 공급을 협의해요.
- **피부 보호**: 마찰과 습기를 최소화하고, 보호제(예: 장벽크림)를 사용해요.
4. **평가(Evaluation)**: 상처 크기의 감소, 삼출물의 감소, 새로운 괴사 조직의 부재, 주변 피부 상태의 악화 없음을 정기적으로 평가해요.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 욕창 2기는 감염에 취약할 수 있으므로, 무균술(Aseptic technique)을 준수하며 상처 감염 징후(화농성 삼출물, 악취, 발적/열감/부종/통증 증가, 발열)를 주의 깊게 모니터링해야 해요.
- 통증이 없다고 해서 방치하면 안 됩니다. 통증 부재는 신경 손상을 의미할 수 있으므로, 지속적인 관찰이 필요해요.
- 상처를 마사지하거나 마찰을 주는 행위는 조직에 추가 손상을 줄 수 있어 금기예요.

간호 프로토콜
- **체위 변경**: 최소 2시간마다. 30도 측와위 권장.
- **상처 세척**: 생리식염수 또는 음용수 사용. 과산화수소나 포비돈 요오드는 건강한 조직을 손상시킬 수 있어 일반적으로 권장되지 않음.
- 드레싱 선택: 2기 욕창에는 삼출물 양에 따라 하이드로콜로이드(적은 삼출물) 또는 폼 드레싱(중등도 삼출물)을 흔히 사용.
- 문서화: 욕창 단계, 위치, 크기, 외관, 중재, 평가 결과를 정확하고 상세히 기록.

선배 간호사의 한마디
"욕창은 '예방이 최선의 치료'인 대표적인 간호 문제예요. 한 번 발생하면 치유까지 오랜 시간과 노력이 필요하죠. 브래든 스케일로 위험도를 조기에 발견하고, 체위 변경, 적절한 침구, 영양 관리로 철저히 예방하는 것이 간호사의 중요한 역할이에요. 상처가 생겼을 때는 단계를 정확히 분류하는 것이 적절한 중재의 첫걸음이니, 오늘 공부한 단계별 특징을 꼭 기억해두세요!"

## 핵심 개념

- **욕창 (Pressure Ulcer)** — 국소적 압력, 전단력, 마찰력으로 인한 피부 및 하부 조직의 손상.
- **욕창 2기 (Stage II Pressure Ulcer)** — 표피의 부분적 손실과 진피의 부분적 손실이 동반된 부분층 피부 손상.
- **NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel)** — 욕창의 예방, 분류, 치료에 관한 국제적 기준을 제시하는 자문 기구.
- **브래든 스케일 (Braden Scale)** — 욕창 발생 위험도를 감각지각, 습기, 활동성, 이동성, 영양, 마찰/전단력의 6항목으로 평가하는 도구.
- **심부 조직 손상 (Deep Tissue Pressure Injury, DTPI)** — 피부는 온전하거나 비파열 물집이지만, 그 아래의 연조직이 손상되어 변색된 상태.

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