# 다음 중 암성 통증의 약물 치료 시 적용하는 세계보건기구(WHO)의 3단계 사다리(analgesic ladder) 접근법에 대한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 암등록 항목 수집

## 문제

다음 중 암성 통증의 약물 치료 시 적용하는 세계보건기구(WHO)의 3단계 사다리(analgesic ladder) 접근법에 대한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 모든 단계에서 보조진통제(항우울제, 항경련제 등)의 사용은 금기되어 있다.
2. 1단계는 비스테로이드성 소염진통제, 2단계는 약한 마약성 진통제, 3단계는 강한 마약성 진통제와 보조진통제를 병용한다. **✔ 정답**
3. 통증의 강도와 관계없이 즉시 강한 마약성 진통제를 사용하여 통증을 빠르게 조절하는 것이 원칙이다.
4. 비마약성 진통제부터 시작하여 효과가 부족하면 약한 마약성 진통제, 그다음 강한 마약성 진통제로 단계적으로 승격한다.
5. 1단계 치료에 실패하면 3단계 강한 마약성 진통제로 바로 넘어가는 것이 효율적이다.

**정답: 2**

## 해설

WHO 3단계 진통사다리는 통증 강도에 따라 1단계(비마약성), 2단계(약한 마약성), 3단계(강한 마약성) 진통제를 사용하며, 각 단계에서 필요시 보조진통제를 추가할 수 있다. 1단계 실패 시 2단계로 가는 것이 원칙이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 완화의료(Palliative care)와 암성 통증 관리의 핵심 원칙인 세계보건기구(WHO)의 핵심! 3단계 진통사다리(Analgesic Ladder) 접근법에 대한 이해를 묻고 있어요. 이는 암 환자의 삶의 질을 보장하는 중요한 의료 행정 및 임상 지침이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: WHO 3단계 진통사다리는 1986년 제안된 암성 통증 약물 치료의 체계적 접근법이에요. 기본 원리는 통증의 강도에 따라 단계적으로 진통제를 선택하고, 각 단계에서 적절한 경로(경구)와 시간 간격(정기적 투여)으로 투약하며, 필요 시 보조진통제(Adjuvant analgesics)를 추가하는 것이에요. 이는 단순한 치료 가이드라인을 넘어, 의료 자원의 효율적 사용과 환자 안전을 고려한 표준화된 프로토콜(Protocol)의 대표적인 사례라고 할 수 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답인 ②번은 각 단계별로 사용하는 진통제의 종류를 정확히 설명하고 있어요.
- 1단계: 경증 통증에 비마약성 진통제(Non-opioid analgesics) (예: 아세트아미노펜, 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs))를 사용해요.
- 2단계: 1단계 약물로 조절되지 않는 중등도 통증에 약한 마약성 진통제(Weak opioids) (예: 코데인, 트라마돌)를 사용하거나, 비마약성 진통제와 병용해요.
- 3단계: 중증도에서 중증의 통증에 강한 마약성 진통제(Strong opioids) (예: 모르핀, 옥시코돈, 펜타닐)를 사용해요. 또한, 핵심! 모든 단계에서 신경병성 통증이나 특정 증상 완화를 위해 **보조진통제(항우울제, 항경련제, 스테로이드 등)**의 병용이 권장되고 가능해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 혼동 주의! "모든 단계에서 보조진통제의 사용은 금기"라는 설명은 정반대의 오류예요. 보조진통제는 통증 기전에 따라 모든 단계에서 적극적으로 병용되는 중요한 약제예요.
③ "통증 강도와 관계없이 즉시 강한 마약성 진통제 사용"은 WHO 가이드라인의 근본 원칙(단계적 접근)을 위반해요. 이는 약물 부작용 위험을 증가시키고, 내성(Tolerance) 발생을 촉진할 수 있는 위험한 접근법이에요.
④ 설명은 전체적인 흐름(비마약성 → 약한 마약성 → 강한 마약성)은 맞지만, **"비마약성 진통제부터 시작하여"**라는 표현이 불완전해요. 정확히는 '경증 통증에는 비마약성 진통제부터 시작한다'는 조건이 필요해요. 또한, ②번에 비해 보조진통제 병용에 대한 언급이 없어 가장 정확한 설명은 아니에요.
⑤ "1단계 실패 시 3단계로 바로 넘어감"은 명백한 오류예요. 가이드라인은 1단계 실패 시 반드시 2단계(약한 마약성)를 거친 후 통증이 조절되지 않을 때 3단계로 진행하도록 명시하고 있어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**:
- 통증 평가 도구(Pain assessment tools): 숫자평정척도(NRS), 언어평정척도(VRS), 얼굴표정척도(FPS) 등을 사용해 객관적으로 통증 강도를 평가해요.
- 마약류 관리(Marcotics control): 마약성 진통제는 마약류 관리에 관한 법률에 따라 엄격한 처방, 조제, 투약 기록 의무가 있어요. 병원 행정에서는 관련 서류 관리와 보고가 매우 중요해요.
- 완화의료 급여(Palliative care benefits): 건강보험에서 암 환자 등의 완화의료에 대한 별도의 수가 항목이 존재하며, 통증 조절을 위한 다학제적 접근(Multidisciplinary approach)에 대한 평가가 이루어져요.

개념 정리

| 단계 | 통증 강도 | 주요 진통제 | 보조진통제 병용 |
| --- | --- | --- | --- |
| 1단계 | 경증 | 비마약성 (아세트아미노펜, NSAIDs) | 필요 시 모든 단계에서 가능 (항우울제, 항경련제, 스테로이드 등) |
| 2단계 | 중등도 (1단계 실패 시) | 약한 마약성 (코데인, 트라마돌) ± 비마약성 |  |
| 3단계 | 중증도~중증 (2단계 실패 시) | 강한 마약성 (모르핀, 옥시코돈, 펜타닐) ± 비마약성 |  |

한눈에 비교!

| 구분 | WHO 3단계 사다리 (암성 통증) | 급성 통증 관리 (수술 후 등) |
| --- | --- | --- |
| 접근법 | 통증 강도에 따른 단계적 승격(Step-up) | 통증 예측에 따른 전문가 주도 조절, 다중양식(Multimodal) 접근 |
| 마약성 진통제 사용 | 필요한 최소 용량부터 시작, 정기적 투여 | 필요 시 사용, 빠른 감량 목표 |
| 핵심 원칙 | "By mouth(경구)", "By the clock(정시)", "By the ladder(사다리)", "For the individual(개별화)", "Attention to detail(세부관찰)" | 신속한 통증 조절, 기능 회복 촉진, 만성 통증으로의 전환 예방 |

실무 포인트
- **의무기록 기재**: 통증 강도(NRS 점수 등), 적용한 진통사다리 단계, 투약한 진통제 이름/용량/효과, 부작용 유무를 반드시 기록해야 해요. 이는 치료의 적절성을 평가하고, 마약류 관리 법적 요건을 충족하는 데 필수적이에요.
- **보험 청구**: 강한 마약성 진통제(주사제 등) 사용 시 관련 수가 코드를 정확히 적용해야 하며, 완화의료 관련 상담료나 관리료에 대한 별도 청구 가능 여부를 확인해야 해요.
- **팀 협업**: 통증 관리에는 의사, 간호사, 약사, 보건의료정보관리사(의무기록), 사회복지사 등이 협력하는 다학제적 팀 접근이 효과적이에요.

암기 팁
- **단계 숫자 = 통증 강도 증가**: 1(가벼움) → 2(중간) → 3(심함).
- **약의 강도**: "비(非)마약 → 약한 마약 → 강한 마약" 순으로 기억하세요.
- **보조진통제**: "모든 단계의 조력자"라고 생각하면 돼요. 금기가 아니라 필수 도우미예요!

국시 빈출 포인트
- WHO 3단계 사다리의 각 단계별 사용 약물을 직접 묻는 문제가 가장 많이 나와요.
- "보조진통제는 모든 단계에서 사용 가능하다"는 지문이 정답 또는 오답 보기로 자주 등장해요.
- 1단계 실패 시 2단계로 간다는 '단계적 승격 원칙'을 뒤집는 지문(즉시 3단계로 간다)은 대표적인 오답 유형이에요.

기출 변형 주의!
- **사례형**: "NRS 7점의 통증을 호소하는 암 환자에게 처음 적용해야 할 진통사다리 단계와 약물은?" (정답: 3단계, 강한 마약성 진통제)
- **오개념 확인형**: "다음 중 WHO 진통사다리 원칙에 부합하지 않는 것은?" (예: 통증이 있을 때만 약을 투여한다[By the clock 원칙 위반])

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "완화의료 병동에 입원한 폐암 환자 A씨가 통증으로 매우 괴로워합니다. 담당 의사가 'WHO 3단계 사다리에 따라 모르핀 주사를 처방했으니 투약해주세요'라고 지시했습니다. 그러나 간호사가 확인해보니, A씨는 입원 후 아직 비마약성 진통제나 약한 마약성 진통제를 사용한 적이 없습니다. 이 상황에서 보건의료정보관리사 또는 병원 행정 담당자로서 어떻게 접근해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 먼저 의무기록을 확인하여 A씨의 현재 통증 점수(예: NRS 8점)와 과거 진통제 사용 이력을 정확히 파악해요. 초고강도 통증이면 3단계부터 시작할 수도 있지만, 그 근거가 기록에 명시되어 있어야 해요.
2. **법적/규정 검토**: WHO 가이드라인은 '원칙'이지만, 환자의 상태에 따라 유연하게 적용될 수 있어요. 다만, 핵심! 마약류 관리에 관한 법률에 따라 강한 마약성 진통제 처방은 충분한 의학적 근거가 필요해요. 기록에 "급격히 악화된 중증 통증으로 인해 3단계 약물부터 시작함" 등의 의사 소견이 명확히 기재되어야 법적 리스크를 줄일 수 있어요.
3. **대응 및 처리**: 담당 의사에게 환자의 과거 진통제 이력과 현재 처방의 적절성에 대해 정중히 질의할 수 있어요. 보건의료정보관리사는 의무기록의 정확성과 완결성을 담보하는 역할을 하므로, "의무기록에 진통사다리 적용 근거를 기재해 주시겠습니까?"라고 요청하는 것이 적절한 중재 방법이에요.
4. **사후 기록/보고**: 의사가 진료 기록에 적절한 근거를 기재한 후, 처방이 실행되고 투약 기록, 통증 재평가 결과가 모두 체계적으로 기록되도록 관리해요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 마약성 진통제의 오남용 또는 남용을 방지하기 위한 내부 감시 체계(예: 마약류 투약 기록 전산 시스템)가 필수적이에요.
- 환자와 보호자에 대한 통증 관리 교육과 마약성 진통제의 부작용에 대한 설명 의무를 다해야 해요.
- 혼동 주의! 행정 담당자가 직접 치료를 변경해서는 안 돼요. 역할은 **절차의 적법성과 기록의 완결성을 확인하고, 필요한 경우 관련 규정을 상기시켜 주는 것**까지입니다.

업무 프로토콜
**암 환자 통증 관리 기록 점검 체크리스트**
1. 초기 평가: 통증 평가 도구(NRS 등) 사용 여부 및 점수 기록 확인.
2. 치료 계획: 적용된 진통사다리 단계 명시 여부 확인.
3. 투약 기록: 진통제 명, 용량, 경로, 투약 시간, 효과(통증 점수 감소) 기록 확인.
4. 부작용 모니터링: 구토, 변비, 졸림 등 마약성 진통제 부작용 관리 기록 확인.
5. 법적 서류: 마약성 진통제 처방전, 조제 기록, 폐기 기록(사용되지 않은 부분) 보관 상태 확인.

선배의 한마디
"통증은 제5의 활력 징후예요. 암 환자의 통증을 잘 관리하는 것은 단순한 의료 행위를 넘어 인간으로서의 존엄성을 지켜주는 일이에요. WHO 3단계 사다리는 이런 가치를 실현하기 위한 과학적이면서도 체계적인 도구입니다. 보건행정가로서 이 원리를 이해하면, 병원 내 완화의료 팀의 효율적인 운영을 지원하고, 궁극적으로 환자 중심의 질 높은 의료 서비스 제공에 기여할 수 있을 거예요!"

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