# 의무기록에서 '패혈증'을 주진단으로 코딩할 때 우선 적용해야 하는 원칙은?

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> subject: 계통별 코딩 실습

## 문제

의무기록에서 '패혈증'을 주진단으로 코딩할 때 우선 적용해야 하는 원칙은?

## 보기

1. 패혈증과 원인 감염 부위 중 치료에 더 많은 자원이 투입된 것을 주진단으로 선택한다.
2. 패혈증의 원인이 되는 감염 부위를 주진단으로 하고, 패혈증은 2차 진단으로 코딩한다. **✔ 정답**
3. 항상 패혈증을 주진단으로 하고, 원인 감염 부위는 2차 진단으로 코딩한다.
4. 패혈증이 의심되는 경우에도 확진 전까지는 주진단으로 코딩할 수 없다.
5. 패혈증을 유발한 특정 병원체가 확인된 경우에만 패혈증을 주진단으로 할 수 있다.

**정답: 2**

## 해설

KCD 코딩 지침에 따르면, 패혈증이 다른 부위의 국소 감염에 의해 발생한 경우, 원인이 되는 감염 부위(예: 폐렴, 요로감염)를 주진단으로 하고 패혈증(A41.9 등)은 2차 진단으로 기재한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국제질병분류(ICD) 및 한국표준질병사인분류(KCD) 코딩 지침에서 패혈증(Sepsis)의 주진단 선택 원칙을 묻는 핵심적인 문제예요. 패혈증은 단독 질환이 아니라 다른 감염이 전신으로 확산된 결과물이므로, 코딩 시 원인과 결과의 관계를 명확히 구분하는 것이 매우 중요해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 패혈증 코딩의 기본 원칙은 "원인 질환 우선"이에요. 즉, 패혈증을 유발한 **국소 감염 부위**를 주진단으로 삼고, 그로 인한 합병증인 '패혈증'은 2차 진단으로 기재하는 것이 표준 지침이에요. 이는 의료 자원 투입량이나 치료의 어려움과 무관하게 적용되는 원칙이죠.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 ②번이에요. 핵심! 보건복지부 고시 '한국표준질병사인분류(KCD) 활용 지침' 및 세계보건기구(WHO)의 ICD-10 코딩 규칙에 명시되어 있듯이, "다른 부위의 국소 감염에 의해 발생한 패혈증은 원인이 되는 감염 부위를 주진단으로 선택한다"는 원칙을 따릅니다. 예를 들어, 폐렴으로 인해 패혈증이 발생했다면, 주진단은 폐렴(J18.9)이 되고, 2차 진단으로 상세불명의 패혈증(A41.9)을 기재하게 돼요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

①번: 혼동 주의! "치료에 더 많은 자원이 투입된 것"을 기준으로 삼는 것은 주진단 선택 원칙이 아닙니다. 주진단은 퇴원 시 환자의 상태를 가장 잘 설명하는 **원인 질환**을 선택하는 것이 원칙이에요.

③번: "항상 패혈증을 주진단으로 한다"는 명제는 완전히 틀렸어요. 이는 패혈증이 1차적인 질환이라는 오해에서 비롯된 오류예요.

④번: 진단 코딩은 확진된 진단을 기준으로 합니다. "의심" 단계에서는 코딩하지 않는 것이 원칙이지만, 이는 패혈증 특유의 원칙이 아니라 모든 진단에 공통적으로 적용되는 일반 규칙이에요. 문제의 핵심과는 거리가 있어요.

⑤번: 특정 병원체 확인 여부(예: 그람음성균 패혈증 A41.5)는 패혈증의 하위 분류 코드를 정밀하게 지정하는 데는 중요하지만, 주진단으로 선택할지 말지를 결정하는 기준은 아닙니다. 원인 감염 부위가 확인되는 한, 병원체 확인 여부와 관계없이 원칙(②번)이 적용돼요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 패혈증과 유사하게 '원인 질환 우선' 원칙이 적용되는 대표적인 경우는 당뇨병성 합병증이에요. 당뇨병성 신병증의 경우, 주진단은 당뇨병(E10-E14)이 되고, 2차 진단으로 신장 합병증을 기재합니다. 반면, 패혈성 쇼크는 패혈증의 중증 합병증으로, 패혈증과 함께 코딩되며(R65.2), 이 경우에도 원인 감염 부위가 주진단이 되는 원칙은 변하지 않아요.

개념 정리

| 개념 | 내용 | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 주진단 선택 원칙 (패혈증) | 원인이 되는 국소 감염 부위를 주진단으로, 결과인 패혈증을 2차 진단으로 코딩. | KCD/ICD 코딩 지침의 핵심 규칙 |
| 코딩 예시 | 주진단: 세균성 폐렴(J15.9) 2차 진단: 패혈증(A41.9) | 원인(폐렴) → 결과(패혈증) 순서 |
| 관련 용어 | 패혈성 쇼크(R65.2), 중증 패혈증(R65.1) | 패혈증의 중증도를 나타내는 추가 코드 |

한눈에 비교!

| 상황 | 주진단 | 2차 진단/기타 진단 | 선택 근거 |
| --- | --- | --- | --- |
| 폐렴 → 패혈증 | 폐렴 | 패혈증 | 원인 질환 우선 |
| 당뇨병 → 당뇨병성 신병증 | 당뇨병 | 당뇨병성 신병증 | 원인 질환 우선 |
| 급성 심근경색증 → 심부전 | 급성 심근경색증 | 심부전 | 주된 병태생리를 설명하는 원인 질환 우선 |
| 독립된 2개의 질환 (고혈압 + 당뇨병) | 퇴원 시 주로 치료한 질환 | 다른 질환 | 진료 자원 투입량, 퇴원 상태 설명력 |

실무 포인트
의무기록실(Medical Record Department)에서 패혈증 기록을 검토하고 코딩할 때는 반드시 **진료 기록 내에서 원인 감염 부위를 찾아야 해요**. 주치의의 진단명만 보지 말고, 진단 근거가 된 검사 결과(혈액 배양, 방사선 검사, 소변 검사 등)와 진료 경과 기록(Progress Note)을 꼼꼼히 확인하여 원인-결과 관계를 입증하는 것이 중요해요. 이는 정확한 진단관련군(DRG) 분류와 보험 청구의 정당성을 확보하는 기초가 됩니다.

암기 팁
"**패혈증은 결과물, 원인을 먼저 찾아라!**" 라는 문장으로 기억하세요. 또는 "원인(감염부위) → 결과(패혈증)"이라는 화살표 관계를 생각하면 쉽게 외울 수 있어요.

국시 빈출 포인트
이 주제는 보건의료정보관리사 시험에서 **매년 빠지지 않고 출제**되는 초고빈도 영역이에요. 단순히 "패혈증 코딩 원칙"을 묻거나, 사례를 제시하고 "주진단으로 올바른 것은?" 식으로 변형 출제됩니다. KCD 코딩 총칙 중 '원인과 결과' 관계에 대한 규정을 반드시 숙지해야 해요.

기출 변형 주의!
*   **사례형**: "요로감염으로 입원한 환자에서 패혈증이 발생하였다. 주진단은?" → 정답: 요로감염(N39.0).
*   **오류 찾기형**: "주진단: 패혈증(A41.9), 2차 진단: 폐렴(J18.9)"으로 기록된 차트를 보고 오류를 지적하라.
*   **확장형**: "패혈성 쇼크가 동반된 경우의 추가 코딩은?" → 정답: 패혈증 코드(A41.9) 외에 패혈성 쇼크 코드(R65.2)를 추가로 기재.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "의무기록 코딩 담당자로서, 폐렴으로 입원한 80세 환자의 차트를 검토 중입니다. 입원 3일차에 환자에게 고열과 혈압 저하가 발생하였고, 혈액 배양 검사에서 균이 동정되어 주치의가 '폐렴에 의한 패혈증'으로 진단을 추가 기록했습니다. 이때, 퇴원 요약서(Discharge Summary)의 주진단란과 2차 진단란에는 어떻게 기재해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1.  **상황 파악**: 진료 기록을 통해 원인-결과 관계를 확인합니다. 입원 주된 이유는 '폐렴'이며, '패혈증'은 그 후발 합병증입니다.
2.  **법적/규정 검토**: KCD 코딩 지침의 '원인 질환 우선' 원칙을 적용합니다. 치료 기간이나 중증도가 패혈증 관리에 더 집중되었다 하더라도 원칙은 변하지 않습니다.
3.  **대응 및 처리**:
*   **주진단**: 폐렴 (정확한 세부 코드 예: J15.9 기타 세균성 폐렴).
*   **2차 진단**: 패혈증 (A41.9 상세불명의 패혈증). 필요시 패혈성 쇼크(R65.2)도 추가.
*   주치의에게 코딩 결과를 설명하고, 퇴원 요약서 작성을 협의합니다. 원칙에 맞지 않게 기록되어 있다면 교육적인 차원에서 피드백을 제공하는 것이 전문가의 역할이에요.
4.  **사후 기록/보고**: 코딩 결정 사유를 간략히 메모하여, 향후 심사(Health Insurance Review & Assessment Service)나 내부 감사 시 근거 자료로 활용할 수 있도록 합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 잘못된 코딩(예: 패혈증을 주진단으로 함)은 진단관련군(DRG) 오분류를 초래하여, 병원에 대한 건강보험 청구 금액의 과다 또는 과소 지급 문제를 일으킬 수 있어요. 이는 결국 부당이득 반환 또는 가산징수 등의 행정 처분으로 이어질 수 있으므로 각별한 주의가 필요합니다.

업무 프로토콜
1.  **차트 검토**: 주 진단명, 합병증 기록, 검사 결과(혈액배양, 이미징), 진료 경과 기록 확인.
2.  **원인-결과 관계 설정**: "~에 의한", "~로 인한" 등의 표현을 찾아 관계를 파악.
3.  **KCD 코드 할당**: 원인 질환에 대한 정확한 KCD 코드 → 결과 질환(패혈증)의 KCD 코드 순서로 할당.
4.  **주/부 진단 구분 입력**: 병원 정보시스템(HIS) 또는 코딩 소프트웨어에 주진단(Primary Diagnosis)과 2차 진단(Secondary Diagnosis)으로 명확히 구분하여 입력.
5.  **확인 및 최종제출**: 담당자 확인 또는 이중 확인 절차를 거쳐 최종 청구 데이터에 반영.

선배의 한마디
"의무기록 코딩은 단순한 번호 매기기가 아니라, 환자의 입원 이야기를 '표준화된 언어'로 재구성하는 작업이에요. 패혈증 코딩 원칙은 그 이야기에서 '무엇이 시작이었는가(원인)'를 찾아내는 훈련이에요. 이 원리를 제대로 이해하면, 당뇨병 합병증이나 외상 후 합병증 등 다양한 복합 진단을 처리하는 데 자신감이 생길 거예요. 정확한 코딩은 병원의 재정적 건강과 의료 질 지표의 신뢰성을 동시에 지키는 일이랍니다!"

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