# 병원에서 환자가 낙상으로 인해 고관절 골절을 진단받았다. 의무기록에 주진단으로 '고관절 골절'을 기재할 때, 함께 기재해야 할 가장 중요한 추가 코드는?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=291392  
> language: ko  
> subject: KCD 분류 원칙

## 문제

병원에서 환자가 낙상으로 인해 고관절 골절을 진단받았다. 의무기록에 주진단으로 '고관절 골절'을 기재할 때, 함께 기재해야 할 가장 중요한 추가 코드는?

## 보기

1. 낙상의 원인과 상황을 나타내는 외인코드(W코드) **✔ 정답**
2. 골절의 치료 방법을 나타내는 처치코드
3. 해당 골절의 형태를 나타내는 형태코드(M코드)
4. 환자의 기저 질환을 나타내는 코드
5. 골절의 합병증을 나타내는 코드

**정답: 1**

## 해설

외인에 의한 손상(예: 낙상으로 인한 골절)의 경우, 손상 자체를 나타내는 주진단 코드와 함께 그 원인을 나타내는 외인코드(W00-W19, 낙상)를 반드시 추가로 기재해야 한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국제질병분류(ICD) 코딩 원칙 중, 특히 외인성 손상의 이중 코딩 원칙을 묻고 있어요. 외부 원인에 의해 발생한 질병이나 손상은 그 결과(손상)와 원인(외인)을 모두 기록해야 정확한 통계와 보험 청구가 가능해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
문제의 핵심은 '낙상'이라는 외부 원인으로 인해 발생한 '고관절 골절'을 어떻게 코딩하는지입니다. ICD-10 코딩 지침에 따르면, 외인에 의한 손상(외상, 중독 등)을 진단할 때는 반드시 두 가지 코드를 사용해야 해요.
1.  **주진단(손상의 성질, Nature of Injury)**: 손상 자체를 나타내는 코드 (예: S72.0 고관절 골절).
2.  **추가 코드(외인, External Cause)**: 그 손상을 일으킨 외부 원인을 나타내는 코드. 이는 주로 W코드(사고), X코드(고의적 손상), Y코드(기타 외인)로 구성됩니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **① 낙상의 원인과 상황을 나타내는 외인코드(W코드)**입니다.
핵심! 의료법 시행규칙 및 건강보험심사평가원의 진료비 청구 지침에 명시된 대로, 외인성 손상에 대한 진단서 및 전자의무기록(EMR)에는 원인을 나타내는 외인코드를 반드시 병기하도록 되어 있어요. 이는 손상의 역학적 분석, 예방 정책 수립, 그리고 공중보건학적 감시에 매우 중요한 정보를 제공합니다. '낙상'의 경우, W00-W19 범주의 코드를 사용하게 됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 다른 선택지들은 중요한 정보일 수 있지만, **외인성 손상 코딩 시 반드시 함께 기재해야 할 '가장 중요한' 추가 코드는 외인코드**입니다.
-   ②번 '치료 방법 코드': 이는 처치 및 수술 코드(CPT, KCD-9-CM Volume 3)에 해당하며, 진단코드(ICD)와는 별도의 체계입니다. 청구 시에는 필요하지만, 진단 기록에서 '함께 기재해야 할' 필수 항목은 아닙니다.
-   ③번 '형태코드(M코드)': M코드는 근골격계 및 결합 조직 질환의 형태를 나타내는 코드로, **종양이나 퇴행성 질환의 조직학적 형태**를 분류할 때 사용됩니다. 외상성 골절에는 일반적으로 사용되지 않아요.
-   ④번 '기저 질환 코드': 환자의 전신 상태를 이해하는 데 중요하지만, 외인성 손상 코딩의 **필수 규칙**은 아닙니다. 다만, 기저 질환이 낙상에 기여했다면(예: 골다공증), 추가 진단으로 기재할 수 있습니다.
-   ⑤번 '합병증 코드': 합병증이 발생한 경우 추가 기재는 중요하지만, 모든 외인성 손상 기록의 **1차적 필수 항목**은 원인(외인코드)입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
-   E코드(ICD-9) vs W/X/Y코드(ICD-10): 과거 ICD-9에서는 외인코드를 E코드로 통일했지만, ICD-10에서는 원인의 정교한 분류를 위해 W(사고), X(고의적 자해/타해), Y(기타)로 세분화되었어요.
-   주상병(Principal Diagnosis) vs 부상병(Secondary Diagnosis): 이 경우 '고관절 골절'이 주상병이 되고, '낙상(W코드)'은 부상병(외인)으로 기재됩니다. 건강보험 청구 시 주상병이 수가 산정의 핵심이에요.

개념 정리

| 구분 | 코드 유형 | 목적 | 예시 (고관절 골절 사례) |
| --- | --- | --- | --- |
| 주진단 (필수) | 손상의 성질 (S, T 코드) | 발생한 질병/손상 자체를 분류 | S72.0 (고관절 골절) |
| 추가코드 (필수) | 외인코드 (W, X, Y 코드) | 손상을 일으킨 외부 원인을 분류 | W01 (같은 높이에서 미끄러짐/비틀림에 의한 낙상) |
| 추가정보 (선택) | 기타 코드 (M, 기저질환 등) | 임상적 맥락을 보완 | M81.0 (폐경 후 골다공증) - 기저질환 있을 시 |

한눈에 비교!

| 코드 체계 | 주요 용도 | 사용 예시 | 비고 |
| --- | --- | --- | --- |
| ICD-10 (KCD-6) (진단) | 질병, 손상, 사망 원인 분류 | S72.0, W01, I10 (고혈압) | 의무기록 필수, 보험청구 근거 |
| 처치 및 수술 코드 (KCD-9-CM Vol.3) | 시행한 의료행위 분류 | N0601 (고관절 전치환술) | 수가 산정의 직접적 근거 |
| M코드 (형태학적 코드) | 종양의 조직학적 형태 분류 | M8140/3 (선암종) | 암 등록 시 필수, 일반 외상에는 사용 안 함 |

실무 포인트
**의무기록관리사(보건의료정보관리사)의 업무 프로토콜:**
1.  **확인**: 진단명에 '낙상', '교통사고', '폭행' 등 외인 관련 언급이 있는지 확인.
2.  **코딩**: 주진단 코드(S/T코드)와 함께, 반드시 해당하는 외인코드(W/X/Y코드)를 조회하여 부상병란에 기재.
3.  **검증**: 외인코드의 4차분류(마지막 숫자)까지 정확히 기재했는지 확인 (예: W01.xxx).
4.  **청구**: 건강보험 청구 시, 외인코드가 빠지면 심사과정에서 질의가 발생할 수 있어요. 특히 타인에 의한 손상(폭행 등)은 보험 적용 여부와도 직결됩니다.

암기 팁
"**외상은 원인과 결과를 꼭꼭!**"

외부 원인(외상)으로 인한 손상은, 손상 결과(주진단)와 손상 원인(외인코드)를 꼭 함께 기록해야 한다고 기억하세요. W코드는 주로 '우연한(Accidental)' 사고를 다룹니다.

국시 빈출 포인트
-   ICD 코딩 원칙 중 가장 빈번하게 출제되는 주제 중 하나입니다.
-   "함께 기재해야 할 코드", "추가로 필요한 코드", "이중 코딩이 필요한 경우" 등의 표현으로 출제됩니다.
-   외인코드(W/X/Y) 외에도, 약물 부작용 시 약물 코드(T36-T50)와 부작용 현상 코드, 감염병 시 원인 병원체 코드(B95-B97)를 함께 기재하는 경우도 함께 공부하세요.

기출 변형 주의!
-   **사례형**: "교통사고로 내원한 환자, 두개골 골절 진단. 어떤 외인코드를 추가하는가?" (V코드-교통사고 관련)
-   **역유형**: "다음 중 외인코드와 함께 기재해야 하는 주진단 코드로 옳은 것은?" (반대로 물어보기)
-   **오개념 확인형**: "외인코드 대신 M코드를 기재해야 한다" (명백한 오류)

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"응급실에서 80세 여성 환자가 화장실에서 미끄러져 넘어져 고관절 통증으로 내원했습니다. 방사선 검사 결과 고관절 골절이 확인되었고, 입원이 결정되었습니다. 당신은 의무기록실에서 이 환자의 입원 기록을 코딩하고 있는 보건의료정보관리사입니다. 주치의는 진단명란에 '좌측 고관절 골절'만 기재해 두었습니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1.  **상황 파악**: 기록을 검토하면, 간호 기록이나 응급 기록에 '낙상'에 대한 명확한 기술이 있을 것입니다. "화장실에서 미끄러져 넘어짐"이라는 기술을 찾아요.
2.  **법적/규정 검토**: ICD-10 코딩 지침과 건강보험심사평가원의 '외인성 손상 진단코드 부여 기준'을 확인합니다. 규정상 외인코드 부여는 필수입니다.
3.  **대응 및 처리**:
-   우선, 주진단 코드 S72.0 (고관절 골절)을 부여합니다.
-   다음으로, 외인코드를 조회합니다. "같은 높이에서 미끄러짐에 의한 낙상"에 해당하는 W01. - 코드를 찾습니다. 구체적인 장소(가정)를 나타내는 4차 분류자(예: W01.0xx)까지 가능하면 정확히 기재합니다.
-   주치의에게 진단 기록에 '낙상'이라는 용어가 빠져 있음을 알리고, 진단명 수정 또는 추가를 요청할 수 있습니다. ("의사선생님, 진단명에 '낙상에 의한'을 추가해 주시면 외인코드 부여에 도움이 됩니다.")
4.  **사후 기록/보고**: 최종적으로 EMR 시스템에 S72.0과 W01.xxx를 모두 입력하고, 코딩 완료 처리를 합니다. 이는 향후 병원의 손상 통계와 노인 낙상 예방 프로그램의 기초 자료가 됩니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
-   핵심! 외인코드를 누락하면, 단순한 코딩 오류를 넘어서 의료 기록의 불완전성으로 이어질 수 있습니다. 이는 의료 질 관리(QI) 측면에서도 문제가 되고, 사고 재발 방지를 위한 분석에도 지장을 줍니다.
-   보험 청구 시 외인코드 누락은 심사 지연이나 수정 요청의 원인이 될 수 있어요.
-   만약 낙상이 병원 내에서 발생한 것이라면(병원 획득 감염/사고), 이는 더욱 중요한 보고 사항이 되며, W18.4(의료기관에서의 낙상) 등의 특정 코드와 함께 내부 사고 보고 체계에 따라 관리되어야 합니다.

업무 프로토콜
**외인성 손상 진단 코딩 절차**
1.  **기록 검토** → 2. **주진단 코드(S/T) 부여** → 3. **외인 관련 기술 확인 및 외인코드(W/X/Y) 부여** → 4. **의사 확인 요청 (필요시)** → 5. **시스템 입력 및 최종 확인**

선배의 한마디
"의무기록 코딩은 단순한 번호 매기기가 아니에요. 각 코드 한 줄 한 줄이 환자의 이야기이고, 병원의 진료 품질을 보여주는 데이터이며, 국가 보건 정책의 근거가 된답니다. 특히 외인코드는 '왜 다쳤는가'라는 중요한 질문에 답하는 열쇠예요. 정확한 코딩이 곧 예방 가능한 손상을 막는 첫걸음이 된다는 마음으로 임해보세요!"

## 핵심 개념

- **국제질병분류** — 질병, 손상 및 사망 원인을 체계적으로 분류, 코드화하기 위한 국제 표준. 보건 통계, 의무기록 관리, 보험 청구의 기초.
- **외인코드** — ICD-10에서 질병이나 손상을 일으킨 외부 원인(사고, 고의적 행위 등)을 분류하는 코드. W, X, Y 코드로 구성됨.
- **이중 코딩** — 하나의 진단 상황에 대해 두 개 이상의 코드를 사용하여 보다 완전한 정보를 제공하는 코딩 원칙. (예: 손상 코드 + 외인코드)
- **주상병** — 입원 기간 중 주된 치료의 대상이 된 질병 또는 손상. 건강보험 수가 산정 및 병원 통계의 가장 중요한 기준.
- **건강보험심사평가원** — 국민건강보험의 요양급여 비용을 심사·평가하고, 의료의 질을 관리하는 기관. 진료비 청구 지침 및 코딩 기준을 제공함.

## 같은 주제 문제

- [국제질병분류(ICD)에서 질병의 원인을 분류하는 코드 체계는 무엇인가?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=291380)
- [국제질병분류에서 '악성신생물의 조직형에 대한 형태학적 분류'에 사용되는 코드는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=291381)
- [다음 중 외인코드의 주요 분류 범주에 해당하지 않는 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=291382)
- [형태코드에서 'M8000/0'과 같이 슬래시(/) 뒤에 붙는 숫자의 의미는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=291383)
- [자전거와 보행자의 충돌 사고로 인한 손상을 분류할 때, 반드시 함께 기재해야 하는 코드는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=291384)
- [다음 중 형태코드 'M8140/3'이 의미하는 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=291385)
- [KCD(한국표준질병사인분류)에서 외인코드는 어떤 장(章)에 해당하는가?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=291386)
- [병리 조직 검사 결과 '편평세포암'으로 확인된 경우, 이를 분류하기 위해 가장 적합한 코드 체계는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=291387)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._