# 다음 중 증상·징후 코드(R00-R99)를 사용하는 경우가 아닌 것은?

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> subject: KCD 분류 원칙

## 문제

다음 중 증상·징후 코드(R00-R99)를 사용하는 경우가 아닌 것은?

## 보기

1. 진단명이 확정되지 않은 상태에서 발열을 주진단으로 청구한 경우
2. 기침과 가래를 주소로 내원했으나 감기로 확진된 경우 **✔ 정답**
3. 현기증을 호소하며 응급실을 방문했으나 특이 소견이 없는 경우
4. 건강검진에서 발견된 고혈압 전단계를 기록한 경우
5. 원인이 불분명한 두통으로 진료를 받은 경우

**정답: 2**

## 해설

확정 진단(감기)이 존재하는 경우에는 해당 질병 코드(J00 등)를 사용해야 하며, 증상·징후 코드는 사용하지 않는다. 나머지는 확정 진단이 없거나 증상 자체가 기록 대상인 경우에 해당한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국제질병분류(ICD) 코딩의 핵심 원칙 중 하나인 증상·징후 코드(R00-R99)의 적절한 사용 기준을 묻고 있어요. 의무기록 코더(Coder)나 보건의료정보관리사(Health Information Manager)라면 반드시 숙지해야 할 기본 규칙이죠.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 증상·징후 코드는 말 그대로 확정된 질병이나 상태가 아닌, 환자가 호소하는 증상이나 검사에서 발견된 징후를 기록할 때 사용하는 코드입니다. 이 코드의 사용은 핵심! **"확정 진단이 없는 경우"**에 한정됩니다. 즉, 의사가 최종적인 질병명을 내렸다면 그 질병에 해당하는 코드를 사용해야 하고, 증상 코드는 사용하지 않는 것이 원칙입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 ②번입니다. 그 이유는 환자의 주소(Chief Complaint)는 '기침과 가래'였지만, 의사가 최종적으로 '감기'라는 확정 진단을 내렸기 때문이에요. 이 경우, 주진단(Principal Diagnosis)은 '감기'에 해당하는 코드(예: J00 급비인두염[감기])를 사용해야 하며, '기침'이나 '가래'에 대한 증상 코드(R05 등)는 사용하지 않습니다. 확정 진단이 존재하는 경우, 그 진단이 증상을 설명하는 것으로 간주하기 때문이죠.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

① '진단명이 확정되지 않은 발열': 아직 원인 질환이 밝혀지지 않았으므로, 확정 진단이 없습니다. 이 경우 주진단으로 증상 코드 R50 발열을 사용할 수 있어요. 이는 적절한 사용 사례입니다.

③ '특이 소견이 없는 현기증': 응급실 방문 후 검사를 했지만 명확한 원인 질환이 발견되지 않았습니다. 따라서 확정 진단이 없으므로, R42 현기증 및 어지러움과 같은 증상 코드를 사용하는 것이 적절해요.

④ '건강검진에서 발견된 고혈압 전단계': 혼동 주의! '고혈압 전단계'는 확정된 질병(고혈압)이 아닙니다. 이는 건강검진에서 발견된 특정 상태나 위험 인자(Risk Factor)에 해당하며, 이 경우 R03.0 고혈압 전단계로 분류되지 않은 고혈압 수치와 같은 증상·징후 및 비정상 임상 및 검사 소견 코드를 사용할 수 있어요.

⑤ '원인이 불분명한 두통': 확정 진단이 없으므로, R51 두통 코드 사용이 적절합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**:
- 주진단(Principal Diagnosis): 입원 기간 동안 주로 치료한 질환이나 퇴원 시 상태를 결정한 주요 질환입니다. 증상 코드는 확정 진단이 없을 때만 주진단으로 사용 가능합니다.
- 기타 진단(Other Diagnosis): 환자의 치료에 영향을 미치거나, 자원 소모를 증가시킨 동반 질환을 기록합니다. 증상은 일반적으로 기타 진단으로 코딩하지 않습니다.
- Z 코드: 건강상태와의 접촉 및 건강관리 서비스에 관한 코드입니다. 건강검진(Z00), 예방접종(Z23) 등은 증상 코드와 구분되어 사용됩니다.

개념 정리

| 용어 | 의미 | 사용 예시 |
| --- | --- | --- |
| 증상·징후 코드 (R00-R99) | 확정된 질병명이 없을 때, 환자의 증상이나 검사 소견을 기록하는 코드 | 원인 불명의 발열(R50), 특이 소견 없는 복통(R10) |
| 주진단 (Principal Dx) | 입원/진료의 주요 이유가 된 질환 | 확진된 폐렴(J18), 확진되지 않은 흉통(R07) |
| 확정 진단 (Definitive Dx) | 의사가 내린 최종적인 질병명 | 급성 기관지염(J20), 당뇨병(E11) |

한눈에 비교!

| 상황 | 적절한 코드 | 사용 금지 코드 | 이유 |
| --- | --- | --- | --- |
| 기침으로 왔고, 감기로 확진 | J00 (감기) | R05 (기침) | 확정 진단이 증상을 설명함 |
| 복통으로 왔지만, 원인 불명 | R10 (복통 및 관련 증상) | - | 확정 진단이 없음 |
| 건강검진 상담만 (질병 없음) | Z71 (상담) | R 코드 | 증상 호소가 아닌 건강 서비스 이용 |

실무 포인트
- **의무기록 코딩 시**: 진단서, 퇴원요약서, 진행기록(Progress Note)의 최종 진단란을 꼼꼼히 확인하세요. '~의심', '~가능성'은 확정 진단이 아니므로, 증상 코드나 불확실성 코드를 사용할 수 있어요.
- **보험 청구 시**: 건강보험심사평가원(HIRA)은 확정 진단이 있음에도 증상 코드를 주진단으로 사용한 청구를 오류로 판정할 수 있습니다. 이는 수가 삭감의 원인이 될 수 있으니 주의하세요.
- **문서화 원칙**: 의사에게 증상만 기록하고 진단명을 기재하지 않는 경우가 있습니다. 이럴 때는 의사에게 확정 진단 여부를 확인하는 협업이 필요해요.

암기 팁
- **R은 'Really? 확실해? 확진 안 됐어?'** 라고 외우세요. R 코드는 진단이 확실하지 않을(Really not sure) 때 쓴다고 생각하면 쉽게 기억할 수 있어요.
- 확정 진단 O → 질병 코드 사용 / 확정 진단 X → R 코드(증상) 또는 Z 코드(건강 서비스) 사용.

국시 빈출 포인트
증상 코드 사용 기준은 보건의료정보관리사 시험에 매년 출제되는 High Yield 주제입니다. "다음 중 증상 코드를 사용할 수 있는 경우는?" 또는 이 문제처럼 "사용하지 않는 경우는?"으로 변형 출제됩니다. 항상 **최종 진단명의 존재 여부**를 판단의 기준으로 삼으세요.

기출 변형 주의!
- **사례형**: "환자가 두통(R51)으로 내원해 MRI를 촬영한 후 뇌종양(D43)이 발견되었다. 퇴원 시 주진단 코드는?" → 정답은 뇌종양(D43)입니다. 입원 중 확정 진단이 내려졌기 때문이죠.
- **참/거짓형**: "건강검진에서 발견된 이상 소견은 모두 증상·징후 코드(R 코드)로 분류한다." → 거짓입니다. 검진 자체는 Z 코드(Z00-Z13), 발견된 특정 상태(예: 고혈압 전단계)는 R 코드를 사용할 수 있지만, '모두'라는 표현은 오류입니다.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: 원무과에서 외래 청구서를 접수하는데, 의사가 진단명란에 '기침, 가래'만 기재하고 '급성 기관지염'이라는 확정 진단은 적지 않았어요. 하지만 처방전에는 '급성 기관지염'에 해당하는 약물이 처방되어 있습니다. 보건의료정보관리사로서 어떻게 처리해야 할까요?

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 서면 기록(진료기록)과 처방 내용이 불일치합니다. '기침, 가래'는 증상(R05)이고, '급성 기관지염'은 질병(J20) 코드입니다.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험심사평가원의 코딩 지침에 따르면, 처방 및 검사 내용이 특정 진단을 뒷받침할 때는 해당 진단을 추론하여 코딩할 수 있습니다. 하지만 가장 좋은 방법은 기록의 정확성을 높이는 것이죠.
3. **대응 및 처리**: 진료 의사에게 직접 확인하는 것이 최선입니다. "선생님, 이번 환자 분 진단명을 '급성 기관지염'으로 기록해 주시겠어요? 처방 내용을 보면 그렇게 코딩하는 것이 적절할 것 같아서요."라고 정중히 문의합니다. 의사가 확인하면 진단명을 수정하게 하고, 그렇지 않으면 증상 코드로 청구하지만, 이는 향후 심사 오류 가능성이 있습니다.
4. **사후 기록/보고**: 의사와의 협의 내용을 간단히 메모로 남기고, 코딩 로그에 결정 근거(처방 내용 참고)를 기록합니다. 빈번히 발생한다면, 진단명 기재의 중요성에 대한 부서 내 교육 자료를 마련할 수도 있어요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 핵심! 절대 의사의 기록 없이 마음대로 진단명을 변경하거나 추측하여 코딩해서는 안 됩니다. 이는 진료 기록 위조에 해당할 수 있는 심각한 법적 문제를 일으킬 수 있어요.
- 건강보험심사평가원(HIRA)의 심사 시, 증상 코드로 불필요한 고가 검사가 이루어졌다고 판단되면 수가 삭감 대상이 될 수 있습니다. 따라서 의사와의 원활한 소통을 통해 정확한 진단 기록을 유도하는 것이 병원의 재정적 건강에도 중요합니다.

업무 프로토콜
**증상 vs 질병 코드 판단 프로토콜**
1. **진료 기록 확인**: 퇴원요약서 또는 최종 진행기록의 '진단명'란 확인.
2. **확정성 판단**: '~증', '~병', '~염' 등 확정적 표현이 있는가? vs '~의심', '~가능성', '~으로 인한 증상'인가?
3. **코드 선택**:
- 확정적 표현 O → 해당 질병 코드(ICD-10 A00-N99, O00-P96, Q00-Q99 등) 사용.
- 확정적 표현 X → 증상·징후 코드(R00-R99) 또는 불확실성 코드(F, G 등 특정 장소) 검토.
- 검진/상담 목적 O → Z 코드(Z00-Z99) 사용.
4. **의사 확인**: 기록이 모호할 경우, 반드시 담당 의사에게 확인을 받고 기록을 보완 요청.

선배의 한마디
"의무기록 코딩은 단순히 코드 번호를 찾는 작업이 아니라, 진료의 논리를 이해하고 정확하게 문서화하는 작업이에요. 증상 코드 사용 원칙은 그 핵심 중 하나죠. '이 환자가 왜 이 코드를 받았지?'라는 질문을 스스로에게 던지며 작업하다 보면, 자연스럽게 진료 흐름과 보험 심사의 눈높이를 함께 익히게 될 거예요. 정확한 코딩은 병원의 적정 수익을 보장하고, 나아가 국가 건강 통계의 신뢰성까지 지키는 일이라는 점을 잊지 마세요!"

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