# 다음 중 주요 진단을 선택할 때 가장 우선적으로 고려해야 할 기준은?

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> language: ko  
> subject: KCD 분류 원칙

## 문제

다음 중 **주요 진단**을 선택할 때 가장 우선적으로 고려해야 할 기준은?

## 보기

1. 검사 결과에서 가장 비정상적인 수치
2. 환자의 증상과 치료의 초점이 된 질환 **✔ 정답**
3. 환자의 주소와 의사의 주관적 판단
4. 의료 자원 사용량과 입원 기간
5. 과거력 중 가장 심각한 기저 질환

**정답: 2**

## 해설

주요 진단은 해당 의료 접촉(입원, 외래 진료)의 이유가 되고, 치료 및 검사의 주요 초점이 된 질환 또는 상태를 의미합니다. 증상과 치료 초점이 핵심 기준입니다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 의무기록 관리와 국제질병분류(ICD) 코딩 원칙의 핵심인 **주요 진단(Primary Diagnosis)** 선정 기준을 묻고 있어요. 올바른 주요 진단 선정은 정확한 통계, 보험 청구(Reimbursement), 그리고 의료 질 관리(Quality Management)의 기초가 됩니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 주요 진단은 "해당 입원 또는 외래 진료의 주된 이유가 되고, 치료 및 검사의 주요 초점이 된 질환 또는 상태"를 말해요. 이 정의는 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류(ICD) 코딩 지침과 우리나라 건강보험심사평가원(HIRA)의 진단코드 부여 기준에 명시되어 있어요. 핵심은 **"왜 이 환자가 지금 병원에 왔는가?"**와 **"의사가 무엇을 치료하기 위해 노력했는가?"**입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 ②번 '핵심!환자의 증상과 치료의 초점이 된 질환'이에요. 이는 주요 진단 선정의 **제1원칙**이자 **절대적 기준**입니다. 의무기록에서 진단명을 확인할 때는 반드시 진료 기록(Progress Note), 퇴원요약(Discharge Summary), 수술 기록(Operative Report) 등을 종합하여, 의사가 이번 의료 접촉에서 가장 중점적으로 다룬 질병이나 상태를 찾아야 해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

혼동 주의! ①번 '검사 결과에서 가장 비정상적인 수치': 검사 수치는 보조적 증거일 뿐이에요. 간기능 수치가 나쁘더라도 환자가 폐렴으로 입원했다면 주요 진단은 폐렴이죠. 검사 결과는 진단을 뒷받침하지만, 단독 기준이 될 수 없어요.

혼동 주의! ③번 '환자의 주소와 의사의 주관적 판단': 환자의 주소(Chief Complaint)는 중요한 단서이지만, 최종 진단과 다를 수 있어요. '의사의 주관적 판단'이라는 표현은 부정확해요. 진단은 객관적 증거와 임상적 판단에 기반해야 하며, '주관적'이라고 표현하면 안 돼요.

④번 '의료 자원 사용량과 입원 기간': 이는 자원 사용 기반 그룹화(Resource Utilization Groups)나 포괄수가제(DRG)에서 병원에 지불되는 금액을 결정하는 데 중요한 요소지만, **주요 진단을 선정하는 기준은 아니에요**. 진단이 먼저 정해지고, 그 진단에 따라 자원 사용량이 평가되는 순서입니다.

⑤번 '과거력 중 가장 심각한 기저 질환': 기저 질환(Underlying Condition)은 환자의 전반적 건강 상태를 이해하는 데 중요하지만, 이번 입원/진료의 직접적 원인이 아니라면 주요 진단이 될 수 없어요. 예를 들어, 당뇨병을 가진 환자가 급성 맹장염으로 수술을 받았다면, 주요 진단은 맹장염이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**:
- 기타 진단(Secondary Diagnosis): 주요 진단 외에 존재하며, 환자의 치료, 진단 절차, 입원 기간, 간호 요구도에 영향을 미치는 동반 질환(Comorbidity)이나 합병증(Complication)을 말해요.
- 원인 외 사인(External Cause of Injury): 손상이나 중독의 경우, 주요 진단(예: 대퇴골 골절)과 함께 그 원인(예: 자전거 사고)을 ICD-10의 V01-Y99 코드로 추가 부여해야 해요.
- 불확실한 진단(Uncertain Diagnosis): '의심된다', '규칙 out' 등 불확실한 표현이 있는 경우, 진단명으로 코딩할 수 없어요. 증상이나 징후를 코드로 부여하거나, 확정된 후에 수정해야 해요.

개념 정리

| 용어 | 정의 | 선정 기준 (우선순위) |
| --- | --- | --- |
| 주요 진단 (Primary Dx) | 의료 접촉의 주된 이유이자 치료의 초점 | 1. 치료 초점 2. 입원 이유 3. 퇴원 요약서 명시 |
| 기타 진단 (Secondary Dx) | 주요 진단에 영향을 주는 동반/합병 질환 | 치료, 검사, 입원기간에 영향 여부 |
| 주요 수술 절차 (Principal Procedure) | 주요 진단을 치료하기 위해 수행된 가장 중요한 수술 | 진단과의 치료적 연관성, 자원 사용 정도 |

한눈에 비교!

| 구분 | 주요 진단 선정 | DRG/한국표준질병사인분류(KCD) 코드 부여 |
| --- | --- | --- |
| 목적 | 의료적 사실을 정확히 기록 | 통계, 보험 청구, 질 관리 |
| 1차 기준 | 치료의 초점이 된 질환 | 치료의 초점이 된 질환 (동일) |
| 2차 기준 | - | 의료 자원 사용량 (DRG 그룹화 시) |
| 담당자 | 담당 의사 (기록), 보건의료정보관리사(확인) | 보건의료정보관리사 (코딩) |

실무 포인트
**보건의료정보관리사(Medical Record Administrator)의 주요 업무 프로토콜:**
1. **기록 검토**: 퇴원요약서의 '주요 진단명' 필드를 첫 번째 확인. 없거나 모호할 경우, 진료 기록, 수술 기록, 검사 결과지를 종합 검토.
2. **의사 확인**: 기록상 불명확한 점은 반드시 담당 의사에게 질의(Q&A)하여 명확히 하고, 그 내용을 기록에 남겨야 해요.
3. **코드 부여**: 확정된 주요 진단에 대해 가장 구체적인 한국표준질병사인분류(KCD) 코드를 부여. (예: '폐렴' → '바이러스성 폐렴' → 정확한 바이러스 종류 코드)
4. **보험 청구 연계: 올바른 주요 진단 코드는 건강보험 청구 서류(심사청구서)의 핵심 항목으로, 잘못된 코드는 청구 지연이나 삭감을 초래할 수 있어요.

암기 팁
"왜 왔나? 뭘 했나?**"라는 질문으로 기억하세요! 환자가 병원에 **왜 왔는지(입원 이유)**, 의사가 그 문제를 해결하기 위해 **뭘 했는지(치료 초점)**를 묻는 것이 주요 진단 선정의 본질이에요.

국시 빈출 포인트
이 주제는 **매년 필수 출제**돼요. 출제 형태는 크게 두 가지:
1. **정의/기준 직접 묻기**: (이번 문제처럼) "주요 진단 선정 기준으로 옳은 것은?"
2. **사례 적용형**: "당뇨병을 가진 환자가 폐렴으로 입원해 항생제 치료 후 퇴원했다. 주요 진단은?" (정답: 폐렴)

기출 변형 주의!
동일한 개념으로 다음과 같이 변형 출제될 수 있어요:
- "퇴원요약(Discharge Summary)에 반드시 기재해야 할 사항이 아닌 것은?" (보기에 '주요 진단명' 포함)
- "건강보험심사평가원(HIRA)에 제출하는 심사청구서에 주요 진단 코드를 기재해야 하는 근거 법령은?" (국민건강보험법 시행규칙)
- "다음 중 기타 진단(Secondary Diagnosis)에 해당하는 것은?" (사례 제시)

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "보건의료정보관리사인 당신은 퇴원 환자의 기록을 코딩하고 있어요. 퇴원요약서에는 '주요 진단: 상부 위장관 출혈, 기타 진단: 간경변증, 당뇨병'으로 기록되어 있습니다. 그러나 진료 기록을 보니, 환자는 간경변증으로 인한 식도 정맥류 출혈로 내시경 지혈술을 받았고, 당뇨병은 잘 조절되고 있었어요. 어떻게 처리해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 기록 간 불일치 발견. 퇴원요약서의 '주요 진단'이 구체적이지 않고, 진료 내용과 치료 초점이 다를 수 있음.
2. **법적/규정 검토**: ICD 코딩 지침과 HIRA 진단코드 부여기준에 따르면, 진단은 가능한 한 구체적이어야 하며, 치료의 초점이 된 질환이 주요 진단이 되어야 함.
3. **대응 및 처리**: 담당 의사에게 질의(Q&A)를 진행합니다. "의사님, 치료 초점이 간경변증 합병증인 식도 정맥류 출혈이었는데, 퇴원요약서의 주요 진단을 '식도 정맥류 출혈(K22.8)' 또는 '간경변증에 의한 식도 정맥류 출혈(I98.3*)'으로 수정해도 될까요? 그리고 주요 진단과 기타 진단을 조정해야 할 것 같습니다." 라고 정중히 문의하세요.
4. **사후 기록/보고**: 의사가 수정에 동의하면, 의무기록 수정 절차에 따라 공식적으로 기록을 정정하고, 정정 내역을 남깁니다. 이후 정확한 코드(간경변증 K74.6, 식도 정맥류 출혈 I85.0 등)를 부여합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 핵심! 절대 **의사의 확인 없이** 자신의 판단으로 주요 진단을 임의로 변경하거나 코딩해서는 안 됩니다. 이는 의료법상 진료 기록의 진실성 위반에 해당할 수 있어요.
- 잘못된 주요 진단 코드는 건강보험 심사 시 청구 삭감이나 조정 사유가 될 수 있으며, 병원의 질 관리 지표에도 부정적 영향을 미칩니다.

업무 프로토콜
**주요 진단 코딩 및 확인 절차**
1. **1단계: 문서 수집** - 퇴원요약서, 최종 진료 기록, 수술/시술 기록, 주요 검사 결과 확인.
2. **2단계: 일차 판단** - 문서에 명시된 '주요 진단' 확인. 치료 내용과 일치하는지 검토.
3. **3단계: 질의/확인** - 불명확 시 의사에게 공식 질의. (구두 확인은 피하고, 서면 또는 전자시스템 내 질의-응답 활용)
4. **4단계: 코드 부여** - 확정된 진단명에 대해 KCD 코드북에서 가장 구체적인 코드 선택.
5. **5단계: 최종 검토** - 코드 부여 후, 코드와 진단명이 일치하는지, 주요/기타 구분이 맞는지 재차 확인.

선배의 한마디
"주요 진단은 의무기록의 '심장'과 같아요. 이 하나의 코드가 병원의 수입(보험 청구), 명성(질 통계), 그리고 미래 연구의 기초 데이터가 됩니다. 항상 '이 환자를 왜 치료했나?'라는 질문을 스스로에게 던지며, 기록과 대화하세요. 의사와의 원활한 소통은 정확한 코딩을 위한 가장 중요한 열쇠랍니다!"

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