# 환자가 "어지러움"을 주소로 내원하였다. 이 증상을 KCD-10에서 가장 적절하게 분류할 코드는?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=291346  
> language: ko  
> subject: KCD 분류 원칙

## 문제

환자가 "어지러움"을 주소로 내원하였다. 이 증상을 KCD-10에서 가장 적절하게 분류할 코드는?

## 보기

1. F45.0 신체화 장애
2. R55 실신 및 콜랩스
3. R42 현기증 및 비틀거림 **✔ 정답**
4. H81 전정기능장애
5. I95 저혈압

**정답: 3**

## 해설

"어지러움"은 일반적인 증상으로, 원인이 불분명할 때는 증상 코드인 R42(현기증 및 비틀거림)를 사용한다. H81은 전정계 기질적 질환, I95는 원인이 확진된 저혈압, F45.0은 정신과적 진단에 해당한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국제질병분류(ICD)의 증상·징후 및 임상소견의 분류(R00-R99) 원칙을 묻고 있어요. 환자의 주소(Chief Complaint)만 있고 확정된 진단이 없는 경우, 어떻게 코드를 부여해야 하는지가 핵심이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
핵심! 국제질병분류(KCD-10)의 기본 원칙 중 하나는 "확정된 진단이 있을 때는 그 진단에 해당하는 코드를, 확정된 진단이 없을 때는 증상이나 징후에 해당하는 코드를 사용한다"는 것입니다. 제18장 '증상, 징후 및 임상소견(R00-R99)'은 정확한 진단이 내려지지 않은 상태에서 발생하는 다양한 증상을 분류하는 장(Chapter)이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
문제에서 환자는 "어지러움"을 주소로 내원했을 뿐, 추가적인 검사나 진단에 대한 언급이 없습니다. 따라서 이는 아직 원인이 불분명한 증상 상태입니다. KCD-10에서 "현기증 및 비틀거림"은 코드 R42에 명확히 분류되어 있습니다. 이는 가장 일반적이고 직접적인 증상 코드로서 정답입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 각 오답은 특정한 '원인'이나 '확정된 질환'을 지칭하는 코드입니다.

① F45.0 신체화 장애: 이는 정신과적 진단으로, 신체적 증상이 심리적 요인에 기인한다는 확진이 필요해요. 단순 증상만으로는 부적절합니다.

② R55 실신 및 콜랩스: 이는 의식 소실을 동반한 '기절' 상태를 의미해요. '어지러움'과 '기절'은 다른 증상입니다.

④ H81 전정기능장애: 이는 내이(內耳)의 전정기관에 기질적 문제가 있다는 **확진된** 이비인후과적 질환 코드입니다. (예: 메니에르병, 양성돌발성체위성현훈)

⑤ I95 저혈압: 이는 혈압 측정을 통해 저혈압이라는 **확진된** 원인이 있는 경우의 코드입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
의무기록 코딩(Coding) 시 중요한 것은 진단적 확정도(Diagnostic Certainty)입니다. 주치의가 진단명을 '~의심', '~가능성' 등으로 기록했다면, 그것은 아직 확정된 진단이 아니므로 가능한 한 증상 코드(R 코드)를 사용하는 것이 원칙입니다. 확정된 진단이 나온 후에는 그 진단 코드로 수정(Revision)해야 합니다.

개념 정리

| 구분 | 내용 | 사용 원칙 |
| --- | --- | --- |
| 증상 코드 (R 코드) | 원인이 불분명한 증상, 징후, 임상소견 (예: 두통(R51), 복통(R10), 어지러움(R42)) | 확정 진단 전, 또는 원인 불명일 때 사용 |
| 질병 코드 | 신체계통별 확정된 질환 (예: H81, I95, F45.0) | 의사가 확진을 내린 경우에만 사용 |
| 불명/미상의 원인 코드 | R69 미상의 원인으로 인한 병태 등 | 정보가 전혀 없을 때의 최후의 수단 |

한눈에 비교!

| 코드 | 의미 | 적용 상황 예시 |
| --- | --- | --- |
| R42 현기증 및 비틀거림 | 증상 자체 | "어지러워요", "빙글빙글 도는 느낌" (원인 미상) |
| H81.0 메니에르병 | 확정된 질환 | 청력 감소, 이명 동반, 전정기능검사 이상 확인 후 진단 |
| I95.1 기립성 저혈압 | 확정된 원인 | 기립 시 혈압 강하 측정 확인 후 진단 |

실무 포인트
의무기록사(보건의료정보관리사)가 진단서(Diagnosis Sheet)나 퇴원요약서(Discharge Summary)를 코딩할 때, 반드시 주치의의 최종 진단명을 확인해야 해요. 진료과에서 '주진단'으로 '어지러움'만 기재되어 있고, 검사 결과나 추가 진단명이 없다면, 그것은 R42를 사용해야 한다는 강력한 신호입니다. 진단명이 '~의심'이라면, 가능한 한 증상 코드를 우선 적용하는 것이 안전해요.

암기 팁
"**R**은 **R**unning(달리는) 증상? No! **R**은 **R**eport(보고)되는 증상!"
환자가 호소하는 증상(R)은 R코드로 먼저 생각하세요. 확실한 진단(D)이 나오면 그때서야 Disease(질병) 코드로 갑니다.

국시 빈출 포인트
KCD-10 분류 원칙 중 증상 코드(R 코드)의 적용 기준은 매년 출제되는 단골 문제입니다. "주소만 주어지고 진단은 불명"이라는 조건을 잘 읽고, 질병 코드가 아닌 증상 코드를 선택하도록 연습하세요. 특히 R42(현기증), R51(두통), R10(복통)은 자주 등장하는 코드입니다.

기출 변형 주의!
이 개념은 사례형으로 다양하게 변형 출제됩니다.

예1: "두통을 호소하는 환자, 뇌CT 결과 이상 없음" → 정답: R51 두통

예2: "복통을 호소하는 환자, 위내시경 검사 결과 위궤양 확인" → 정답: K25 위궤양 (증상 코드 X, 확진 코드 O)

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
외래 의무기록실에서, 내과에서 '어지러움'으로 내원한 환자의 외래진료확인서 발급을 요청받았어요. 의사의 기록에는 "현훈(Vertigo) 호소. 신경학적 검사에서 특이소견 없음. 전정신경염 가능성 있으나 추적 관찰"이라고만 되어 있습니다. 건강보험심사평가원(HIRA)에 제출할 진단코드는 무엇을 써야 할까요?

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 의사의 기록을 정확히 확인합니다. "가능성 있으나"라는 표현은 확정 진단이 아님을 의미합니다.
2. **법적/규정 검토**: KCD-10 코딩 지침에 따라, 확정되지 않은 진단은 증상 코드를 사용합니다.
3. **대응 및 처리**: 이 경우 주진단 코드로 R42 현기증 및 비틀거림을 부여합니다. 필요 시 담당 의사에게 "전정신경염(H81.2)으로 확진하시겠습니까?"라고 확인을 요청할 수 있지만, 의사가 확신하지 않는다면 R42를 고수하는 것이 올바릅니다.
4. **사후 기록/보고**: 코딩 내역을 기록하고, 유사한 사례가 많다면 진료과에 KCD-10 코딩 원칙에 대한 간단한 가이드를 공유하는 것도 좋은 방법입니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
핵심! 확정되지 않은 진단명을 마치 확진된 것처럼 코딩하여 건강보험청구를 하면, 이는 부당청구에 해당할 수 있어요. 심사 과정에서 '진단명 불일치'로 판정되어 수가가 삭감되거나 과태료 부과 대상이 될 수 있습니다. 항상 기록에 근거한 정확한 코딩이 중요해요.

업무 프로토콜

| 단계 | 행동 | 확인 사항 |
| --- | --- | --- |
| 1. 기록 확인 | 주치의의 최종 진단명 및 소견 확인 | "확진", "진단명" vs "의심", "가능성" 구분 |
| 2. 코드 검색 | KCD-10 코드북 또는 전산시스템 검색 | 증상(R) 코드 vs 질병 코드 위치 확인 |
| 3. 코드 부여 | 확정도에 맞는 코드 선택 및 입력 | 주진단(Main Diagnosis), 부진단(Sub Diagnosis) 구분 입력 |
| 4. 최종 확인 | 의사 서명 또는 전자결재 완료 여부 확인 | 모든 서류의 진단코드 일관성 체크 |

선배의 한마디
"의무기록 코딩은 단순한 번호 붙이기가 아니라, 환자의 상태와 진료 내용을 표준화된 언어로 '번역'하는 중요한 작업이에요. R42 하나의 선택이 진료의 질 평가, 보험 재정, 의학 연구 데이터의 정확성에까지 영향을 미친다는 걸 기억하세요. 원리를 이해하면 코딩이 훨씬 재미있고 책임감 있는 일이 될 거예요!"

## 핵심 개념

- **국제질병분류** — 세계보건기구(WHO)에서 제정한 질병 및 건강 문제의 통계적 분류 체계. 한국에서는 KCD(Korean Standard Classification of Diseases)로 적용.
- **증상·징후 및 임상소견의 분류(R00-R99)** — KCD-10 제18장. 확정된 진단이 없을 때 환자가 호소하는 증상이나 관찰된 징후를 분류하는 코드군.
- **주소(Chief Complaint)** — 환자가 의료인을 찾게 된 가장 주요한 증상 또는 문제. 진료 기록의 시작점이 됨.
- **진단적 확정도(Diagnostic Certainty)** — 의사가 내린 진단이 확정된 것인지, 의심되는 것인지, 규정되지 않은 것인지에 대한 정도. 코딩의 근본 원칙.
- **부당청구** — 건강보험에서 정한 기준에 맞지 않거나 허위로 청구하는 행위. 잘못된 코딩으로 인해 발생할 수 있음.

## 같은 주제 문제

- [다음 중 증상, 징후 및 이상 소견과 관련된 진단코드를 분류할 때 주진단으로 사용할 수 있는 경우는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=291345)
- [다음 중 증상 및 징후(R00-R99) 장에 분류된 코드를 사용하는 데 있어 옳지 않은 원칙은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=291347)
- ["원인 불명의 두통"으로 진단받은 환자에게 부여할 수 있는 가장 구체적인 KCD 코드는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=291348)
- [다음과 같은 퇴원요약지 진단명이 있을 때, 주진단으로 가장 적절한 것은?주소: 기침, 가래퇴원진단: 1. 급성 기관지염(J20.9) 2. 상기도 감염, 상세불명(…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=291349)
- ["메스꺼움 및 구토"를 주소로 응급실을 방문한 환자에게 검사 결과 특별한 원인 질환이 발견되지 않았다. 이 경우 주진단 코드로 가장 적절한 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=291350)
- [다음 증상 코드와 그 설명이 올바르게 연결된 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=291351)
- [건강보험심사평가원의 요양급여비용 청구 시, 증상 및 징후 코드를 부진단으로 사용하는 것이 일반적으로 타당한 경우는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=291352)
- ["쇠약 및 피로(R53)" 코드를 사용할 때 관련 지침으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=291353)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._