# 건강보험심사평가원의 심사 과정에서 부진단 코딩이 발견될 경우 발생할 수 있는 결과는?

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> subject: KCD 분류 원칙

## 문제

건강보험심사평가원의 심사 과정에서 부진단 코딩이 발견될 경우 발생할 수 있는 결과는?

## 보기

1. 적정 수가 미달로 판단되어 청구 금액이 감액될 수 있다. **✔ 정답**
2. 정상적으로 심사 통과되며 아무런 제재가 없다.
3. 진료비 청구 금액의 전액이 거절된다.
4. 환자에게 추가 비용을 청구할 수 있게 된다.
5. 해당 진료 건에 대한 가산수가가 지급된다.

**정답: 1**

## 해설

부진단 코딩으로 인해 환자의 실제 중증도가 낮게 평가되면, 건강보험심사평가원은 해당 진료 행위에 대한 적정 수가가 현재 청구된 금액보다 낮다고 판단하여 감액 심사할 수 있다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 건강보험심사평가원(HIRA)의 심사 원칙 중 부진단 코딩(Under-coding)의 행정적 결과를 묻고 있어요. 부진단 코딩은 환자의 실제 질병 상태나 중증도에 비해 더 낮은 수준의 진단코드(ICD code)를 부여하는 행위를 말해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 건강보험심사평가원(HIRA)은 의료기관이 청구한 진료비의 적정성을 심사해요. 심사 기준은 핵심! 진료의 적정성, 필요성, 그리고 경제성이에요. 부진단 코딩은 진단의 정확성과 적정성을 해치므로, 이는 심사 평가의 중요한 대상이 됩니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 **① 적정 수가 미달로 판단되어 청구 금액이 감액될 수 있다.**입니다. 그 이유는 건강보험심사평가원이 상대가치점수(RVS) 기반의 수가 체계를 운영하기 때문이에요. 진단코드는 질병의 중증도와 치료의 복잡성을 반영하는 핵심 요소예요. 부진단 코딩으로 인해 환자의 실제 상태가 낮게 평가되면, 그에 상응하는 치료(수술, 처치, 약제 등)에 대한 청구 금액이 실제 필요한 수준보다 과다하게 청구되었다고 판단할 수 있어요. 따라서 심사평가원은 "이 환자에게는 이 정도의 치료는 필요하지 않았다"는 논리로 청구 금액을 감액(삭감) 처리할 수 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

혼동 주의! ②번 '정상적으로 심사 통과'는 틀려요. 부진단 코딩은 의무기록의 질(Quality of Medical Records)과 적정 청구 측면에서 문제가 되는 행위이므로, 아무런 제재 없이 통과되지 않아요.

③번 '전액 거절'은 지나친 처벌이에요. 건강보험심사평가원의 심사는 원칙적으로 부분 삭감을 원칙으로 하며, 특별히 중대한 위반(예: 허위 청구)이 아닌 한 진료비 전액을 거절하지는 않아요.

④번 '환자에게 추가 비용 청구'는 건강보험의 본질에 반해요. 건강보험은 공적 보험으로, 의료기관과 환자 간의 비용 문제는 본인부담금을 통해 해결되며, 의료기관의 코딩 오류로 인해 환자에게 추가 비용을 전가하는 것은 허용되지 않아요.

⑤번 '가산수가 지급'은 정반대의 결과예요. 가산수가는 특정 조건(야간, 휴일 진료, 중증 환자 관리 등)을 충족할 때 지급되는 추가 금액이에요. 부진단 코딩은 처벌 대상이지, 보상 대상이 아니에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 부진단 코딩의 반대 개념은 과진단 코딩(Over-coding)이에요. 과진단 코딩은 실제 상태보다 높은 진단코드를 부여하여 더 많은 수가를 청구하려는 행위로, 이는 허위 청구에 해당할 수 있어 더 엄격한 제재(감액, 과징금, 행정처분)를 받을 수 있어요. 또한, DRG(Diagnosis Related Groups) 포괄수가제 하에서는 부진단 코딩이 의료기관의 수입 감소로 직접 이어질 수 있어 관리가 매우 중요해요.

개념 정리

| 용어 | 정의 | 심사상 결과 |
| --- | --- | --- |
| 부진단 코딩 (Under-coding) | 실제 질병 상태보다 낮은 수준의 진단코드를 부여 | 청구 금액 감액 가능성 (적정 수가 미달 판단) |
| 과진단 코딩 (Over-coding) | 실제 질병 상태보다 높은 수준의 진단코드를 부여 | 허위청구로 간주, 감액, 과징금, 행정처분 가능성 |
| 건강보험심사평가원(HIRA) 심사 | 진료비 청구의 적정성(의학적 필요성, 경제성) 평가 | 통과, 부분 감액, 전액 조정(거절) 결정 |

실무 포인트

- **원무/의무기록 부서 역할**: 정확한 진단서(Diagnosis Statement) 작성과 국제질병분류(ICD) 코딩은 병원 재정에 직결되는 핵심 업무예요.

- **심사 대응**: 건강보험심사평가원으로부터 부진단 코딩 관련 감액 통보를 받으면, 해당 진료기록을 재검토하여 추가 진단 근거를 찾아 이의신청(Appeal)을 제기할 수 있어요.

- 예방 관리: 정기적인 의무기록 품질관리(QA)와 코딩 교육을 통해 부진단/과진단 코딩을 사전에 방지해야 해요.

국시 빈출 포인트
건강보험심사평가원(HIRA)의 심사 결과(통과, 감액, 조정)와 그 사유(부적정 진료, 부적정 코딩, 불필요 진료 등)를 연결 지어 출제되는 경우가 매우 많아요. "~할 경우 어떤 심사 결과가 발생하는가?" 유형을 꼭 익혀두세요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "내과에 입원한 A 환자는 당뇨병과 함께 신장 합병증이 동반되어 있었습니다. 그러나 퇴원 시 작성된 주진단(Principal Diagnosis)은 '당뇨병'만 기재되었고, 신장 관련 진단은 누락되었습니다. 이 기록을 바탕으로 건강보험심사평가원에 진료비를 청구했더니, '입원 기간 및 사용된 고가 약제에 비해 주진단의 중증도가 낮아 적정 수가 미달'이라는 이유로 입원료 일부가 감액 처리되었습니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 의무기록과 청구 내역을 대조하여 어떤 진단코드가 누락되었는지 확인합니다.
2. **법적/규정 검토**: 퇴원요약서(Discharge Summary) 작성 지침에 따라 모든 활성 진단(Active Diagnosis)을 기재해야 함을 근거로 삼습니다.
3. **대응 및 처리**: 담당 의사와 협의하여 기록을 보완(추가 진단 기재)한 후, 건강보험심사평가원에 사후 정정 청구 또는 해당 감액 건에 대한 이의신청을 제기합니다. 이의신청 시 누락된 진단에 대한 명확한 임상 근거(검사 결과, 진료 기록)를 제시해야 합니다.
4. **사후 기록/보고**: 이의신청 결과를 기록하고, 유사한 코딩 오류가 재발하지 않도록 해당 진료과에 피드백을 제공합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
핵심! 사후에 진단을 추가하거나 변경할 때는 반드시 당시의 진료 기록에 근거해야 해요. 기록에 근거하지 않은 임의의 추가 코딩은 허위 기록으로 간주되어 더 큰 문제가 될 수 있어요.

업무 프로토콜
**부진단 코딩 예방 및 대응 절차**
1. **퇴원 시 검증**: 퇴원요약서 작성 후, 보건의료정보관리사(Health Information Manager)가 진단 목록의 완결성을 확인.
2. **심사 결과 모니터링**: 건강보험심사평가원의 심사 결과 중 '적정성' 관련 감액 사유를 주기적으로 분석.
3. **교육 및 피드백: 빈번한 코딩 오류 유형을 파악하여 의사 및 코딩 담당자에게 정기적인 교육 실시.
4. 이의신청 제기**: 감액 통보 접수 후 30일 이내에 이의신청서를 제출.

선배의 한마디
"의무기록의 정확한 코딩은 단순히 코드를 붙이는 작업이 아니라, 환자의 치료 과정을 공식적인 언어로 '번역'하고, 병원이 제공한 진료의 가치를 '인증'하는 작업이에요. 부진단 코딩은 병원의 노력을 제대로 평가받지 못하게 하고, 과진단 코딩은 신뢰를 무너뜨려요. 정확한 코딩은 의료의 품질과 병원 경영의 건강을 동시에 지키는 열쇠랍니다!"

## 핵심 개념

- **건강보험심사평가원** — 의료기관이 청구한 요양급여비용의 적정성을 심사·평가하고, 요양급여의 질을 평가하는 기관입니다.
- **부진단 코딩(Under-coding)** — 환자의 실제 질병 상태나 중증도에 비해 더 낮은 수준의 진단코드를 부여하는 행위입니다.
- **과진단 코딩(Over-coding)** — 환자의 실제 질병 상태보다 높은 수준의 진단코드를 부여하여 더 많은 수가를 청구하려는 행위로, 허위청구에 해당할 수 있습니다.
- **적정 청구** — 진료의 내용과 질병의 중증도에 맞게 정확한 진단코드와 수가 항목을 적용하여 건강보험심사평가원의 기준에 부합하도록 청구하는 것을 말합니다.
- **이의신청** — 건강보험심사평가원의 심사 결과(감액, 조정 등)에 대하여 의료기관이 불복할 때, 일정 기간 내에 재심사를 요청하는 절차입니다.

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