# 다음 중 부진단 코딩 시 우선적으로 고려해야 할 코드 범주는?

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> subject: KCD 분류 원칙

## 문제

다음 중 부진단 코딩 시 우선적으로 고려해야 할 코드 범주는?

## 보기

1. I00-I99 (순환기계 질환)
2. Z00-Z99 (건강상태와 의료서비스 접촉에 영향을 미치는 요인)
3. S00-T98 (손상, 중독 및 외인에 의한 기타 결과)
4. R00-R99 (증상, 징후 및 임상과 검사 소견에서 이상 소견) **✔ 정답**
5. C00-D48 (신생물)

**정답: 4**

## 해설

부진단 코딩의 핵심은 '증상'에 기반한 코드 부여이다. 따라서 R00-R99(증상, 징후 및 이상 소견) 범주의 코드가 가장 우선적으로 고려 및 적용된다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국제질병분류(ICD) 코딩 원칙 중 부진단 코딩(Uncertain Diagnosis Coding)의 핵심 규칙을 묻고 있어요. 병원 행정 현장에서, 특히 의무기록사(보건의료정보관리사)가 진단서나 퇴원요약서를 작성할 때 반드시 숙지해야 할 중요한 원칙이죠.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 핵심! 부진단이란, 환자의 증상이나 징후를 바탕으로 의심은 되지만 확진을 위한 충분한 검사 결과가 아직 나오지 않았거나, 최종 진단이 내려지지 않은 상태를 말해요. 이럴 때는 확정된 질병 코드를 부여하는 것이 아니라, 환자가 호소하는 **증상(Symptom)**이나 관찰된 **징후(Sign)**에 해당하는 코드를 먼저 부여해야 해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답이 ④번인 이유는 R00-R99 장이 바로 "증상, 징후 및 임상과 검사 소견에서 이상 소견"을 분류하는 범주이기 때문이에요. 세계보건기구(WHO)의 ICD 코딩 지침과 우리나라의 표준질병·사인분류 원칙에 따르면, 확진되지 않은 경우 해당 증상을 나타내는 R 코드를 우선적으로 사용하도록 규정하고 있어요. 이는 잘못된 진단 정보를 기록하는 것을 방지하고, 의료 데이터의 정확성을 유지하기 위한 중요한 원칙이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

- ① I00-I99 (순환기계 질환): 이는 '심근경색', '고혈압' 등 **확정된** 순환기계 질환 진단에 사용되는 코드예요. 부진단 상태에서는 사용할 수 없어요.

- ② Z00-Z99 (건강상태와 의료서비스 접촉에 영향을 미치는 요인): 이는 주로 건강검진, 예방접종, 과거력, 사회적 상황 등을 코딩할 때 사용해요. 증상 자체를 코딩하는 주 목적이 아니에요.

- 혼동 주의! ③ S00-T98 (손상, 중독 및 외인에 의한 기타 결과): 이는 원인이 명확한 '외상'이나 '중독'에 대한 코드예요. 예를 들어, 원인 불명의 복통은 R10(복통)을 써야 하지만, 넘어져서 생긴 명백한 타박상은 S 코드를 사용해요. 부진단의 범주와는 다릅니다.

- ⑤ C00-D48 (신생물): '암'이나 '양성 종양' 등 **조직학적으로 확진된** 신생물에 사용하는 코드예요. '암이 의심된다'는 상태에서는 R 코드(예: R91-폐의 이상 방사선 소견)를 먼저 사용해야 해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 부진단 코딩은 '진단 불명(FUO, Fever of Unknown Origin)'이나 '원인 불명의 통증' 같은 경우에 빈번히 적용돼요. 또한, 퇴원 시 주진단(Principal Diagnosis)이 부진단인 경우, 그 증상을 가장 잘 설명하는 R 코드를 주진단으로 선정하게 돼요.

개념 정리

| 용어 | 의미 | 코딩 원칙 |
| --- | --- | --- |
| 부진단 (Uncertain Diagnosis) | 증상은 있으나 확정적 진단이 내려지지 않은 상태 | 증상/징후 코드(R00-R99) 우선 부여 |
| 확진 (Confirmed Diagnosis) | 검사 등을 통해 확정된 질병 상태 | 해당 질병 장(Chapter)의 코드 부여 (예: I10-고혈압) |
| R 코드 (증상 코드) | 증상, 징후, 비정상 검사 소견 | 부진단 시, 또는 확진이 되었더라도 주 호소 증상을 보조적으로 기재할 때 사용 |

한눈에 비교!

| 상황 | 우선 적용 코드 | 예시 |
| --- | --- | --- |
| 원인 불명의 두통 (부진단) | R51 (두통) | 뇌MRI 전, 또는 검사 결과 특이 소견 없을 때 |
| 편두통으로 확진 | G43 (편두통) | 임상 소견으로 편두통 진단 기준 충족 시 |
| 복통, 원인 조사 중 (부진단) | R10 (복부 및 골반 통증) | 내시경, 초음파 등 검사 대기 중 |
| 급성 충수염으로 확진 | K35 (급성 충수염) | 수술 및 병리 검사 결과 확인 후 |

실무 포인트

- **담당:** 보건의료정보관리사(의무기록사)가 진단서, 퇴원요약서, 사망진단서 작성 시 확인.

- **절차:** 의사의 진단 기록 → (부진단 여부 확인) → ICD 코드 매핑 → R 코드 범주 우선 검토 → 적절한 증상 코드 부여.

- **주의:** 건강보험심사평가원에서는 부진단 상태인데 확진 코드를 사용하면 심사 조정 사유가 될 수 있어요. 정확한 코딩이 필수!

암기 팁
"**부**족한 진단은 **R**로 채워!" 라고 기억하세요. 부진단 = R 코드. R은 증상(Symptom)의 첫 글자이기도 하죠!

국시 빈출 포인트
이 주제는 보건의료정보관리사 시험에 매년 출제되는 핵심! 영역이에요. "부진단 시 어떤 코드를 써야 하는가?"라는 직접적인 질문이나, "다음 중 부진단 코딩 원칙에 맞는 것은?" 같은 형태로 자주 나와요.

기출 변형 주의!

- **사례형:** "환자가 심한 어지러움을 호소하여 입원했으나, 뇌MRI 등 검사에서 특별한 이상 소견이 발견되지 않아 퇴원하였다. 이 경우 주진단으로 가장 적절한 ICD-10 코드 범주는?" → 정답: R42 (현기증 및 어지러움).

- **역방향 질문:** "다음 중 증상 코드(R 코드)를 사용해야 하는 경우가 아닌 것은?" → 확진된 질병을 고르는 문제로 변형 출제 가능.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "외래에서 A 씨가 심한 복통을 호소하며 방문했습니다. 의사는 초음파 검사를 의뢰했지만, 당일 결과가 나오지 않아 '원인 불명의 복통'으로 진료를 마쳤습니다. 보건의료정보관리사인 당신은 이 외래 기록의 진단을 코딩해야 합니다. 어떻게 처리하시겠어요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악:** 의사의 기록을 확인합니다. 진단란에 '원인 불명의 복통', '복통 R/O (Rule Out) 급성 담낭염' 등 부진단 표현이 있는지 봅니다.
2. **법적/규정 검토:** ICD 코딩 지침에 따라, 확진이 아닌 이상 R 코드 범주를 먼저 검토합니다.
3. **대응 및 처리:** '복통'에 해당하는 R 코드를 찾습니다. ICD-10에서 복통은 R10 (복부 및 골반 통증)에 해당합니다. R10은 다시 세분화되어 R10.0(급성 복부 통증), R10.1(상복부 통증) 등이 있어요. 의사의 기록이 '상복부 통증'이라면 R10.1을, 그렇지 않다면 R10.9(상세불명의 복부 통증)을 부여합니다.
4. **사후 기록/보고:** 코드를 부여한 후, 차후 검사 결과(초음파)에서 '급성 담낭염(K81.0)'이 확진되면, 그 기록에는 K81.0 코드를 사용하게 됩니다. 이때 초기 외래 기록의 R 코드는 부진단 상태의 정확한 기록으로 그 의미를 가집니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 핵심! 건강보험청구 시, 부진단 상태인데 확진 코드(예: K81.0)를 사용하여 청구하면, 이는 사실과 다른 진단을 제출한 것으로 간주되어 부당청구로 판정될 위험이 있어요. 이에 따른 심사조정이나 가산징수를 당할 수 있으니 각별히 주의해야 해요.
- 의무기록의 정확성은 향후 법적 분쟁(의료소송) 시 중요한 증거가 됩니다. 당시의 환자 상태를 정확히 반영한 코딩이 필수적이에요.

업무 프로토콜
**부진단 기록 코딩 프로토콜**
1. **확인:** 의사 진단 기록에서 '의심', '감별중', 'R/O', '원인 불명' 등의 키워드 확인.
2. **분류:** 해당 증상이 ICD-10의 R00-R99 범주에 속하는지 확인.
3. **선정:** 가장 구체적으로 증상을 설명하는 R 코드 선정 (가능한 가장 하위 분류 사용).
4. **기록:** 선정된 R 코드를 진단 코드란에 기재.
5. **추적:** 확진이 되는 경우, 후속 기록에는 확진 코드를 사용하고, 필요 시 초기 R 코드를 과거력이나 보조진단으로 관리.

선배의 한마디
"의무기록 코딩은 단순히 번호를 매기는 게 아니에요. 환자의 의료 여정을 시간 순서대로, 정확하게 기록하는 '의료 이야기의 번역가' 역할이에요. 부진단에 R 코드를 쓰는 원칙은 '아는 것만 기록하라'는 과학적 기록의 기본을 지키는 거죠. 이 작은 원칙이 병원의 데이터 신뢰성과 법적 안전성을 지켜줍니다. 코딩을 할 때면 '이 코드가 5년 후 법정에서도 변함없는 사실을 증명할 수 있을까?' 한 번쯤 생각해보세요!"

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