# 다발성 외상을 입은 환자에서 주진단을 선택할 때의 일반적 원칙으로 옳은 것은?

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> subject: KCD 분류 원칙

## 문제

다발성 외상을 입은 환자에서 주진단을 선택할 때의 일반적 원칙으로 옳은 것은?

## 보기

1. 가장 생명을 위협하는 손상을 선택한다. **✔ 정답**
2. 가장 통증이 심한 손상을 선택한다.
3. 가장 먼저 발생한 손상을 선택한다.
4. 가장 치료 기간이 긴 손상을 선택한다.
5. 가장 수술이 필요한 손상을 선택한다.

**정답: 1**

## 해설

다발성 손상의 경우, 입원 치료의 주된 이유가 되고 가장 생명을 위협하는 손상을 주진단으로 선택한다. 이는 치료의 우선순위와도 일치한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국제질병분류(ICD) 코딩 원칙 중, 특히 다발성 손상(Multiple injuries)에서의 주진단(Primary diagnosis) 선택 기준을 묻고 있어요. 보건의료정보관리사(의무기록사)가 진단서 코딩을 할 때 가장 중요한 원칙 중 하나이므로 정확히 이해해야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
다발성 외상은 한 번의 사고로 인해 신체의 두 군데 이상에 손상이 발생한 경우를 말해요. 이때 핵심! 입원 치료의 주된 이유가 되고, 자원(의료, 간호, 검사)을 가장 많이 소모하며, **가장 생명을 위협하는 손상**을 주진단으로 선택하는 것이 국제질병분류(ICD)의 기본 원칙이에요. 이 원칙은 치료의 우선순위와도 일치하며, 의료 자원 배분과 통계의 정확성을 위해 필수적이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ①번 "가장 생명을 위협하는 손상을 선택한다."입니다. 이 원칙은 세계보건기구(WHO)의 ICD-10 코딩 지침과 한국의 표준진단명세분류(KCD) 적용 지침에 명시되어 있어요. 예를 들어, 교통사고로 인해 두개골 골절과 대퇴골 골절이 동시에 발생했다면, 일반적으로 더 치명적인 두개골 골절을 주진단으로 선정해요. 이는 의료 기록의 정확성, 건강보험 청구의 적정성, 국가 질병 통계의 신뢰도를 확보하는 기초가 돼요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 다른 선택지들은 주진단 선정의 보조적 고려사항일 수는 있지만, 절대적인 원칙이 될 수 없어요.

② 가장 통증이 심한 손상: 통증은 주관적 지표이며, 생명 위협 정도와 반드시 비례하지 않아요.

③ 가장 먼저 발생한 손상: 발생 순서는 치료 우선순위나 중증도와 무관할 수 있어요.

④ 가장 치료 기간이 긴 손상: 치료 기간이 길다고 해서 입원 당시 가장 긴급하고 중증한 상태는 아닐 수 있어요.

⑤ 가장 수술이 필요한 손상: 모든 중증 손상이 수술을 필요로 하는 것은 아니며, 보존적 치료가 필요한 생명 위협 상태도 존재해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
주진단 선정과 관련해 함께 알아야 할 개념이 있어요.
- 부진단(Secondary diagnosis): 주진단 외에 존재하는 다른 모든 활성(active) 질환이나 상태를 말해요.
- 선발원인(Underlying cause of death): 사망원인 통계에서 사용되며, 질병이나 손상의 발생에 기초가 되고, 다른 모든 원인을 일으킨 최초의 원인을 지칭해요. 주진단 개념과는 다르니 구분해야 해요.
- 외인사인(External cause of injury): 손상을 일으킨 사고나 폭력의 원인(예: 교통사고, 추락)을 코딩하는 것으로, 주진단과는 별도로 반드시 기재해야 해요.

개념 정리

| 용어 | 정의 | 선정 기준 (다발성 손상 시) |
| --- | --- | --- |
| 주진단 (Primary Diagnosis) | 입원 치료의 주된 이유가 되고, 퇴원 시까지 가장 많은 의료 자원을 소모한 질환이나 손상 | 가장 생명을 위협하는 손상 |
| 부진단 (Secondary Diagnosis) | 주진단 외에 존재하며 치료나 간호에 영향을 미치는 다른 모든 활성 상태 | 주진단이 아닌 나머지 모든 손상 |
| 외인사인 코드 (External Cause Code) | 손상의 원인(사고, 폭력 등)을 나타내는 코드. V01-Y89 범위 | 손상을 일으킨 사건(예: 차대차 충돌)을 코딩 |

한눈에 비교!

| 선정 기준 | 적용 분야 | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 생명 위협 정도 | 주진단 선정 (다발성 손상) | 의무기록 코딩, 건강보험 청구의 핵심 |
| 발생 순서 (시간적 선행) | 선발원인 선정 (사망원인 통계) | 사망증명서, 인구보건 통계에서 사용 |
| 치료 자원 소모량 | 주진단 선정의 보조 기준 | 생명 위협 정도가 비슷할 때 고려 |

실무 포인트
의무기록실에서 실제 코딩 업무를 할 때는 이렇게 적용해요.
1. **진료 기록 검토**: 응급실 기록, 수술 기록, 진행 기록(Progress note)을 꼼꼼히 확인하여 의사가 치료의 초점을 둔 손상이 무엇인지 파악해요.
2. **중증도 판단

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"의무기록실에서, 오토바이 사고로 내원한 30세 남성 환자의 퇴원 기록을 코딩하고 있습니다. 진단 기록에는 '개방성 경골 골절(Open fracture of tibia)', '장간막 혈종(Mesenteric hematoma)', '안면 열상(Facial laceration)'이 나열되어 있습니다. 주진단을 무엇으로 코딩해야 할지 고민이 됩니다. 의사의 진행 기록을 보니, 입원 직후 혈압이 떨어져 응급 개복술을 시행한 내용이 있습니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 세 가지 손상이 있지만, 기록상 응급 수술이 필요했던 것은 '장간막 혈종'이에요. 장간막 혈종은 내출혈을 유발하여 쇼크로 진행될 수 있는 생명 위협 상태입니다.
2. **법적/규정 검토**: ICD/KCD 코딩 지침에 따라 "가장 생명을 위협하는 손상"을 주진단으로 선정합니다.
3. **대응 및 처리**: 이 경우, 주진단은 장간막 혈종(K55.01 또는 해당하는 구체적 코드)으로 선정합니다. 부진단으로 '개방성 경골 골절'과 '안면 열상'을 기재합니다. 외인사인 코드로는 오토바이 운전자 교통사고(V28.0 또는 정확한 유형 코드)를 반드시 추가합니다.
4. **사후 기록/보고**: 코딩 결정 사유를 간략히 메모하여, 향후 검수나 질의 시 근거를 제시할 수 있도록 합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 주의! 단순히 진단 목록의 첫 번째 항목을 주진단으로 코딩하는 것은 큰 오류입니다. 반드시 진료 내용을 검토하여 중증도를 판단해야 해요.
- 주진단 선정 오류는 건강보험심사평가원의 청구 심사에서 문제가 될 수 있으며, 병원의 질 관리(QI) 지표에도 부정적 영향을 미칠 수 있어요.

업무 프로토콜
**다발성 손상 주진단 코딩 프로토콜**
1. **자료 수집**: 퇴원요약서(Discharge summary), 수술기록, 응급실 기록, 최종 진단서 확인.
2. **중증도 평가**: 다음 항목을 체크하세요.
- 응급 수술 여부 및 수술 명칭
- 중환자실 입실 여부 및 기간
- 합병증(쇼크, 패혈증 등) 발생 여부
- 총 입원 기간 중 해당 손상 치료에 소요된 상대적 자원
3. **코딩 실행**: 평가 결과를 바탕으로 주진단, 부진단, 외인사인 코드를 KCD 코드북에 따라 정확히 기재.
4. 확인 및 검수: 선임자 또는 품질 관리 담당자의 확인을 받는 것이 좋습니다.

선배의 한마디
"의무기록 코딩은 단순한 번호 매기기가 아니에요. 환자의 치료 이야기를 데이터로 정리하는 '의료 이야기꾼' 같은 역할이죠. 주진단을 정확히 선정하는 것은 그 이야기의 제목을 잘 정하는 것과 같아요. 생명을 위협하는 손상을 중심으로 코딩해야 향후 통계가 정확해지고, 같은 사고를 당한 다음 환자를 구하는 데 도움이 되는 정보가 쌓일 거예요. 원칙을 이해하면 복잡한 기록도 자신 있게 처리할 수 있을 거예요!"

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