# 다음 중 주진단 선택 시 '원인-결과' 관계에 있는 질환이 공존할 경우 적용하는 원칙은?

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> subject: KCD 분류 원칙

## 문제

다음 중 주진단 선택 시 '원인-결과' 관계에 있는 질환이 공존할 경우 적용하는 원칙은?

## 보기

1. 증상보다는 원인 질환을 주진단으로 선택한다. **✔ 정답**
2. 환자가 더 불편해하는 증상을 주진단으로 선택한다.
3. 의료비가 더 많이 소요된 질환을 주진단으로 선택한다.
4. 치료가 더 어려운 질환을 주진단으로 선택한다.
5. 발생 시기가 더 최근인 질환을 주진단으로 선택한다.

**정답: 1**

## 해설

원인과 결과가 명확한 경우(예: 당뇨병과 당뇨병성 신증), 증상이나 합병증이 아닌 근본적인 원인 질환을 주진단으로 선택하는 것이 원칙이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국제질병분류(ICD) 코딩의 핵심 원칙 중 하나인 주진단 선택 원칙을 묻고 있어요. 특히, 여러 질환이 공존할 때 그들 사이에 '원인-결과' 관계가 있을 경우 어떻게 처리해야 하는지를 이해해야 합니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
주진단(Main Diagnosis)이란 환자가 해당 입원 또는 외래 방문 기간 동안 주로 평가 및 치료받은 상태를 의미해요. 정확한 주진단 선택은 올바른 진단관련군(DRG) 분류, 적정한 보험 수가 청구, 그리고 정확한 건강 통계 생산의 기초가 됩니다. 국제질병분류(ICD) 코딩 지침에는 이러한 주진단 선택을 위한 여러 원칙이 명시되어 있습니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답은 **① 증상보다는 원인 질환을 주진단으로 선택한다**입니다. 이는 ICD-10 코딩 지침의 기본 원칙으로, 두 질환 사이에 인과관계(원인과 결과)가 명확히 존재할 때는 원인 질환(Etiology)을 주진단으로 선택해야 합니다. 예를 들어, '당뇨병(E10-E14)'이 '당뇨병성 신증(N08.3*)'의 원인일 경우, 주진단은 '당뇨병'이 됩니다. 마찬가지로 '고혈압(I10)'이 '고혈압성 심장병(I11.9)'의 원인이라면 '고혈압'을 주진단으로 선택해요. 이 원칙은 질병의 근본적인 원인을 파악하고, 예방 및 관리 정책 수립에 기여하는 공중보건학적 관점에서도 매우 중요합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 다른 선택지들은 주진단 선택의 일반적이거나 보조적인 기준이 될 수 있지만, '원인-결과' 관계가 있을 때 적용하는 **최우선 원칙**은 아닙니다.

② '환자가 더 불편해하는 증상': 이는 환자의 주관적 호소(Symptom)에 기반한 것으로, 원인 질환이 명확할 때는 증상보다 원인이 우선합니다. (예: 복통(R10)보다는 위궤양(K25)이 주진단)

③ '의료비가 더 많이 소요된 질환': 이는 수가 체계나 병원 재정과 관련된 요소일 수 있지만, ICD 코딩의 객관적이고 의학적인 원칙이 아닙니다.

④ '치료가 더 어려운 질환': 치료의 난이도는 주진단 선택의 직접적 기준이 되지 않습니다.

⑤ '발생 시기가 더 최근인 질환': 시기는 고려 요소일 수 있으나, 원인-결과 관계에서는 원인이 먼저 발생했더라도 원인 질환이 주진단이 됩니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
주진단 선택에는 다른 중요한 원칙들도 있어요.
- **단일 원인 원칙**: 가능하면 하나의 진단으로 상태를 설명합니다.
- **진단 불명 시 증상/징후 사용**: 확정 진단이 없을 때는 증상(R00-R99)이나 이상 소견을 사용할 수 있습니다.
- **합병증의 처리**: 수술이나 처치 후 합병증이 발생하면, 그 합병증을 주진단으로 선택하는 경우가 많습니다(예: 수술 후 출혈).
- **의사 기록 우선 원칙**: 최종적으로는 담당 의사의 진단서나 퇴원요약서(Discharge Summary)에 기재된 내용을 가장 중요한 근거로 삼습니다.

개념 정리

| 용어 | 의미 | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 주진단(Main Diagnosis) | 해당 의료 이용 기간 동안 주로 치료받은 질환 | DRG 분류, 청구의 핵심 |
| 원인-결과 원칙(Etiology-Rule) | 인과관계가 있을 시 원인 질환을 주진단으로 선택 | ICD 코딩의 기본 원칙 |
| 결과 질환(Manifestation) | 원인 질환에 의해 발생한 합병증이나 증상 | 부진단으로 코딩 가능 |

한눈에 비교!

| 상황 | 주진단 선택 우선순위 | 예시 |
| --- | --- | --- |
| 원인-결과 관계 O | 1. 원인 질환 | 당뇨병(E11) → 당뇨병성 신증(N08.3*) |
| 원인-결과 관계 X | 1. 치료/평가의 주 초점 2. 진단서 기재 순서 3. 자원 소모 정도 | 고혈압(I10)과 관절염(M19)이 공존 |
| 증상만 존재 | 증상 코드(R00-R99) | 원인 불명의 복통(R10) |

실무 포인트
의무기록사(보건의료정보관리사)는 의사의 기록을 바탕으로 코딩을 하지만, 때로는 기록이 불명확할 수 있어요. 이럴 때는 **의사에게 질의(Q&A)**를 통해 원인-결과 관계를 명확히 하는 것이 매우 중요합니다. 잘못된 코딩은 건강보험심사평가원의 심사 불능 사유가 되거나, 병원의 수익에 부정적 영향을 미칠 수 있습니다.

암기 팁
"**원인**을 찾아라!" 원인과 결과가 함께 있으면, 무조건 **원인(Cause)**이 주인공(주진단)이 된다고 기억하세요.

국시 빈출 포인트
'원인-결과 원칙'은 **매년 빠지지 않고 출제되는 초고빈도 주제**입니다. 사례를 제시하고 "주진단으로 가장 적절한 것은?" 형태로 출제되거나, 이 원칙 자체를 직접 묻는 경우가 많아요.

기출 변형 주의!
- **사례형**: "당뇨병 환자가 당뇨병성 망막병증으로 치료받고 퇴원했다. 주진단은?" → 당뇨병
- **역방향 질문**: "다음 중 주진단 선택 원칙으로 **틀린** 것은?" → ②,③,④,⑤ 중 하나가 정답이 될 수 있음.
- **복합 원칙 적용**: 원인-결과 원칙과 '의사 기록 우선 원칙'이 충돌하는 가상의 사례를 제시할 수도 있습니다. (기본적으로는 의사 기록을 따르되, 기록에 논리적 오류가 있을 경우 질의 필요)

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
의무기록코딩실에서 신규 입원 환자의 차트를 검토 중입니다. 퇴원요약서에 "주진단: 당뇨병성 신부전, 부진단: 제2형 당뇨병"이라고 기재되어 있습니다. 의무기록사는 이 기록을 보고 의사에게 질의(Q&A) 슬립을 작성하려고 합니다.

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 기록상 '당뇨병성 신부전(N18)'은 '제2형 당뇨병(E11)'에 의한 합병증입니다. 명확한 원인-결과 관계가 존재합니다.
2. **법적/규정 검토**: ICD-10 코딩 지침 제2장(I. A. 2.)에는 "두 개 이상의 진단이 나열되어 있고, 그들 사이에 인과관계가 존재한다면, 원인(etiology)이 주진단으로 선택되어야 한다"고 명시되어 있습니다.
3. **대응 및 처리**: 담당 의사에게 정중한 질의를 합니다. "선생님, 퇴원요약서에 주진단을 당뇨병성 신부전으로 기재해 주셨습니다. ICD 코딩 원칙상 원인 질환인 제2형 당뇨병을 주진단으로 선택해야 합니다. 확인 후 수정이 가능할까요?" 라고 문의합니다.
4. **사후 기록/보고**: 의사가 확인 및 수정하면, 최종 코딩은 '주진단: E11(제2형 당뇨병), 부진단: N18(당뇨병성 신부전)'으로 합니다. 만약 의사가 특별한 이유를 들어 기존 기록을 고수한다면, 그 이유를 메모하고 코딩을 진행하되, 이는 향후 심사 시 이슈가 될 수 있음을 인지합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
의무기록사의 역할은 단순히 의사 기록을 옮기는 것이 아니라, **코딩의 정확성과 일관성을 확보하는 것**입니다. 잘못된 코딩은 건강보험심사평가원으로부터 심사 불능 처리나 수가 삭감의 원인이 될 수 있습니다. 특히 DRG 적용 환자의 경우, 주진단에 따라 군이 완전히 달라지므로 각별한 주의가 필요해요.

업무 프로토콜
**원인-결과 관계 발견 시 프로토콜**
1. **확인**: 차트 내 증거(진단명, 병리 소견, 의사 노트)로 원인-결과 관계 확인.
2. **질의**: 기록이 불명확하거나 원칙에 맞지 않게 기재되었을 경우, 공식 질의(Q&A) 절차 진행.
3. **코딩**: 원칙에 따라 원인 질환을 주진단 코드로, 결과 질환을 부진단 또는 연관 코드로 코딩.
4. **문서화**: 특이 사항이 있을 경우 내부 메모에 기록하여 추적 관리.

선배의 한마디
"의무기록 코딩은 단순한 번역 작업이 아니에요. 의학적 논리(원인-결과)와 행정적 규칙(ICD 지침)을 완벽히 조화시켜야 하는 전문적인 판단이 필요합니다. '왜 이 원칙이 있을까?'를 생각하다 보면, 질병의 자연사를 이해하고 보건 정책의 근간이 되는 데이터를 만드는 중요한 일을 하고 있다는 자부심이 생길 거예요!"

## 핵심 개념

- **주진단(Main Diagnosis)** — 해당 입원 또는 외래 방문 기간 동안 주로 평가 및 치료받은 질환 상태. 진단관련군(DRG) 분류와 건강보험 청구의 핵심.
- **원인-결과 원칙(Etiology-Rule)** — ICD 코딩 지침의 기본 원칙. 두 질환 간 인과관계가 명확할 경우, 결과(합병증/증상)가 아닌 원인 질환을 주진단으로 선택해야 함.
- **국제질병분류(ICD, International Classification of Diseases)** — 질병, 증상, 이상 소견 등을 체계적으로 분류하고 코드화한 세계보건기구(WHO)의 국제 표준. 보건 통계 및 의료보험 청구의 기초.
- **진단관련군(DRG, Diagnosis Related Group)** — 유사한 자원 소비 패턴을 보이는 환자들을 주진단, 수술 여부, 합병증/동반질환 등에 따라 그룹화한 분류 체계. 포괄수가제 지불의 기준.
- **퇴원요약서(Discharge Summary)** — 환자의 입원 기간 동안의 주요 진단, 치료 경과, 퇴원 시 상태 및 향후 치료 계획을 요약한 문서. 의무기록 코딩의 가장 중요한 근거 자료 중 하나.

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