# 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 악화로 입원한 환자가 입원 중 급성 심근경색증으로 사망한 경우, 주진단은?

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> subject: KCD 분류 원칙

## 문제

만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 악화로 입원한 환자가 입원 중 급성 심근경색증으로 사망한 경우, 주진단은?

## 보기

1. 순환기 쇼크
2. COPD의 급성 악화 **✔ 정답**
3. 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)
4. 호흡부전
5. 급성 심근경색증

**정답: 2**

## 해설

입원의 주된 이유는 'COPD의 급성 악화'이다. 입원 중 발생한 급성 심근경색증은 합병증에 해당하며, 사망 원인이더라도 주진단 선택 원칙에는 영향을 주지 않는다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국제질병분류(ICD) 코딩 원칙과 주진단 선택 기준을 이해하고 있는지를 묻는 전형적인 문제예요. 특히 '입원 이유'와 '사망 원인'이 다를 때, 의무기록 코더(Coder)가 어떻게 판단해야 하는지가 핵심이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
주진단(Principal Diagnosis)은 핵심! "입원 치료의 주된 이유가 된 질환 또는 상태"를 의미해요. 즉, 환자가 왜 이번에 병원에 왔는지, 의사가 왜 입원을 결정했는지가 가장 중요한 기준이죠. 이는 세계보건기구(WHO)의 ICD-10 코딩 지침과 우리나라 건강보험심사평가원의 진료비 청구 지침에 명확히 정의된 원칙이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답이 ②번 'COPD의 급성 악화'인 이유는 다음과 같아요.
1. **입원의 직접적 이유**: 환자는 'COPD 악화'로 인해 입원했어요. 이는 의사의 입원 결정과 치료 계획의 출발점이에요.
2. 혼동 주의! '사망 원인'과 '주진단'은 다를 수 있어요. 이 경우 사망 원인은 '급성 심근경색증'일 수 있지만, 주진단은 처음 입원하게 만든 질환이에요. 입원 중 발생한 새로운 문제(급성 심근경색증)는 주진단이 아닌 합병증 또는 다른 진단(Other Diagnosis)으로 분류돼요.
3. **진단명의 정확성**: ③번 '만성 폐쇄성 폐질환(COPD)'은 만성적인 기저 질환이고, ②번 'COPD의 급성 악화'는 이번 입원을 초래한 급성 상태를 정확히 지칭해요. 주진단은 가능한 한 구체적이고 정확해야 하므로, '악화'라는 상태를 포함한 ②번이 더 적합해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 순환기 쇼크, ④ 호흡부전: 이들은 COPD 악화나 심근경색증으로 인해 발생한 증상 또는 합병증에 해당해요. 독립된 주진단보다는 관련 진단으로 기재돼요.
③ 만성 폐쇄성 폐질환(COPD): 환자의 기저 질환이지만, 이번 입원의 직접적 원인은 '악화'라는 급성 상태예요. 만성 상태만으로는 입원의 필요성을 설명하기에 충분하지 않을 수 있어요.
⑤ 급성 심근경색증: 이는 입원 중 새롭게 발생한 사건이에요. 환자가 '심근경색증 때문에' 입원한 것이 아니므로, 주진단이 될 수 없어요. 다만, 사망에 기여한 중요한 원인으로서 기여 진단(Contributing Diagnosis)이나 사망 진단서의 직접 사인으로 기록될 수 있어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 기여 진단(Contributing Diagnosis): 주진단 이외에 환자의 상태나 치료에 영향을 미친 다른 중요한 진단 (예: 이 사례의 급성 심근경색증).
- 외인 사망(External Cause of Death): 사망 진단서에는 질병뿐만 아니라 사고, 자살, 타살 등 외인(External Cause) 코드도 기재해야 해요.
- 선행 조건(Underlying Condition): 사망에 이르게 한 일련의 병태생리적 과정에서 가장 근본이 되는 질병 (예: COPD가 선행 조건, 심근경색증이 직접 사인이 될 수 있음).

개념 정리

| 용어 | 정의 | 본 사례 적용 |
| --- | --- | --- |
| 주진단 | 입원 치료의 주된 이유가 된 질환 | COPD의 급성 악화 |
| 기여/다른 진단 | 주진단 외 치료에 영향을 미친 중요 진단 | 급성 심근경색증 |
| 기저 질환 | 환자가 가지고 있는 만성적 배경 질환 | 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) |
| 합병증 | 원 질환 또는 치료 과정에서 발생한 새로운 문제 | 급성 심근경색증 (입원 중 발생) |

한눈에 비교!

| 구분 | 주진단 선택 원칙 | 사망 진단서 작성 원칙 |
| --- | --- | --- |
| 핵심 질문 | "왜 입원했나요?" | "왜 사망했나요?" |
| 기준 시점 | 입원 당시 (의사 결정 시) | 사망 시점 (병태생리적 과정) |
| 본 사례 적용 | COPD 악화 (입원 이유) | 급성 심근경색증 → COPD (직접 사인 → 선행 조건) |
| 관련 지침 | 건강보험심사평가원 청구 지침, ICD 코딩 규칙 | 통계법, 사망진단서 작성 지침 (통계청) |

실무 포인트
의무기록사(보건의료정보관리사)가 진단서를 검토하고 코드를 부여할 때는:
1. **입원 기록(Admission Note) 확인**: 의사가 기재한 입원 사유를 반드시 확인하세요. 이게 주진단의 황금률이에요.
2. **진단서 일치성 검토**: 퇴원요약서(Discharge Summary)의 주진단과 사망 진단서의 내용이 다를 수 있음을 이해하고, 각각의 목적에 맞게 코드를 부여하세요.
3. **보험 청구 시**: 주진단을 잘못 선택하면 건강보험심사평가원에서 수가 삭감이나 조정을 받을 수 있어요. '입원 이유'에 맞는 가장 구체적인 코드를 선택하는 게 중요해요.

암기 팁
"**입원 이유가 주인공(주진단)**"이라는 문장으로 기억하세요! 입원하게 만든 그 질환이 주인공이고, 입원 중에 나타난 새로운 캐릭터(합병증)는 조연(기여 진단)이에요.

국시 빈출 포인트
주진단 선택 문제는 매년 빠지지 않고 출제되는 초고빈도 영역이에요. 특히 '입원 이유 vs 사망 원인', '기저 질환 vs 급성 악화', '원인 질환 vs 합병증'을 구분하는 사례가 자주 나와요. 문제를 읽을 때 "**~로 인해 입원한 환자**"라는 표현에 주목하세요.

기출 변형 주의!
동일한 개념을 다음과 같이 변형해 출제할 수 있어요:
- **사례형**: "폐렴으로 입원한 노인 환자가 입원 중 낙상으로 대퇴골 경부 골절이 발생한 경우 주진단은?" (답: 폐렴)
- **서식 작성형**: "퇴원요약서의 주진단란과 사망 진단서의 직접 사인란에 각각 무엇을 기재해야 하는지 고르시오."

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"의무기록실에서 근무하는 당신은 김OO님(75세, 남)의 퇴원요약서를 코딩(Coding) 중이에요. 진료 기록을 보니, '만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 급성 악화'로 내원해 입원했고, 입원 5일째 갑작스런 흉통으로 급성 심근경색증(AMI)이 진단되어 집중치료실(ICU)로 전실됐지만 결국 사망했어요. 주치의는 퇴원요약서의 주진단란에 '급성 심근경색증'을, 사망 진단서에는 직접 사인을 '급성 심근경색증', 선행 조건을 '만성 폐쇄성 폐질환'으로 기재했어요. 어떻게 코딩해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 의사의 기록에는 일관성 없음(퇴원요약서 주진단 vs 입원 사유)이 있어요. 먼저 입원기록지와 진료과정기록(Progress Note)을 꼼꼼히 확인하여 입원 당초의 주된 이유를 확정하세요.
2. **법적/규정 검토**: 핵심! 건강보험심사평가원의 '진료비 청구지침'과 WHO의 'ICD-10 코딩 지침'에 따르면, 주진단은 입원 이유에 기반해야 해요. 따라서 이 경우 주진단은 'J44.1(만성 폐쇄성 폐질환, 급성 악화)'이에요.
3. **대응 및 처리**:
- 의사에게 정중하게 문의하거나, 코딩 질의서(Coding Query Form)를 작성하여 "입원의 주된 이유가 COPD 악화인 것으로 기록되어 있는데, 퇴원요약서의 주진단을 이에 맞게 수정해 주시겠습니까?"라고 요청하세요.
- 의사가 수정하면, 주진단을 J44.1로, 다른 진단(Additional Diagnosis)으로 I21.9(급성 심근경색증, 상세 불명)를 부여하세요.
- 의사가 수정을 거부하면(드문 경우), 그 이유를 기록하고, 코딩 지침에 따라 본인이 판단한 내용(주진단: J44.1)을 메모한 후 코딩을 진행하세요. 향후 심사 조정 시 대비 자료로 활용해야 해요.
4. **사후 기록/보고**: 이러한 유형의 기록 불일치는 의무기록 질 관리(QA)의 중요한 지표가 될 수 있어요. 주기적으로 의사들에게 코딩 및 기록 교육의 필요성을 보고할 수 있어요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 주의! 의사의 기록을 임의로 변경해서는 절대 안 돼요. 반드시 의사에게 확인 및 수정을 요청하는 공식 절차를 따라야 해요.
- 건강보험 청구 시 주진단 오류는 부당 청구로 이어져 병원에 재정적 페널티를 줄 수 있어요.
- 사망 진단서의 코딩은 통계청의 '사망원인통계' 작성 지침을 따르므로, 퇴원진단서 코딩과는 별도로 이해해야 해요.

업무 프로토콜
**주진단 코딩 확인 프로토콜**
1. **문서 확인**: 입원기록지 → 초기 진료과정기록 → 퇴원요약서 순으로 검토.
2. **핵심 질문**: "이 기록상 환자가 이번에 입원하게 된 결정적 이유는 무엇인가?"
3. **불일치 시 조치**: 코딩 질의서 작성 → 주치의/담당의사에게 전달 및 확인 → 수정 시 반영, 유지 시 메모 및 보고.
4. **최종 코드 부여**: 주진단(입원 이유) → 기여 진단(중요한 다른 질환/합병증) 순으로 ICD-10 코드 부여.

선배의 한마디
"의무기록 코딩은 단순히 코드 번호를 찾는 게 아니에요. 환자의 진료 이야기를 가장 정확하게 요약하는 '의학적 서사화' 작업이에요. 주진단은 그 이야기의 제목과 같아요. 입원 이유라는 명확한 기준을 잊지 마세요. 의사와의 소통이 중요하지만, 우리 보건의료정보관리사도 전문가로서 확고한 원칙을 가지고 업무에 임해야 해요!"

## 핵심 개념

- **주진단** — 입원 치료의 주된 이유가 된 질환 또는 상태. ICD 코딩의 가장 기본이 되는 개념.
- **기여 진단** — 주진단 외에 환자의 치료, 입원 기간, 진료에 영향을 미친 다른 중요한 진단.
- **국제질병분류** — 질병, 증상, 외인 등을 체계적으로 분류하고 코드를 부여하는 세계보건기구(WHO)의 국제 표준. 현재 ICD-10이 널리 사용됨.
- **만성 폐쇄성 폐질환** — 기류 제한이 지속되는 호흡기 질환. 주로 흡연과 관련되며, 만성 기관지염과 폐기종을 포함함.
- **급성 심근경색증** — 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 갑자기 막혀 심근 세포가 괴사하는 급성 상태. 주요 사망 원인 중 하나.

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