# 당뇨병성 족부궤양으로 입원한 환자에서 혈당 조절을 위해 인슐린 치료를 강화하였다. 이 경우 주진단은?

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> subject: KCD 분류 원칙

## 문제

당뇨병성 족부궤양으로 입원한 환자에서 혈당 조절을 위해 인슐린 치료를 강화하였다. 이 경우 주진단은?

## 보기

1. 혈당 조절 장애
2. 인슐린 요법
3. 당뇨병성 족부궤양 **✔ 정답**
4. 당뇨병성 신경병증
5. 제2형 당뇨병

**정답: 3**

## 해설

입원의 직접적 이유는 당뇨병성 족부궤양의 치료이다. 당뇨병은 그 원인이 되는 기저 질환이지만, 주진단은 입원 치료가 필요한 직접적인 상태인 궤양으로 선택한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 주진단(Primary Diagnosis) 선정의 원칙을 묻는 전형적인 사례예요. 주진단은 **"입원의 주된 이유가 된 질병 또는 상태"**를 의미하며, 이는 국제질병분류(ICD) 코딩과 건강보험 청구의 가장 기본이 되는 개념이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 주진단 선정은 단순히 가장 심각한 질병이나 기저 질환을 선택하는 것이 아니라, **"이번 입원 치료의 주된 목적은 무엇인가?"**라는 질문에 답하는 과정이에요. 문제의 환자는 '당뇨병성 족부궤양'으로 인해 입원했고, 혈당 조절 강화는 그 궤양 치료를 위한 핵심! 보조적 치료(Concomitant therapy)에 불과해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 ③ '당뇨병성 족부궤양'입니다. 그 근거는 다음과 같아요.
1.  **입원의 직접적 이유**: 환자가 병원에 와서 입원한 직접적인 이유는 족부궤양의 치료예요. 궤양은 감염, 절단 등의 위험이 있어 집중적인 국소 처치와 항생제 치료가 필요해요.
2.  **치료 계획의 중심**: 이 환자의 치료 계획은 궤양의 치료를 중심으로 구성될 거예요. 혈당 조절 강화는 궤양의 치유를 촉진하고 감염을 예방하기 위한 필수적인 수단이지만, 그 자체가 입원의 목적은 아니에요.
3.  **의무기록 작성 지침**: 대한병원협회의 '진단서 등 작성지침' 및 보건복지부 고시에 따르면, 주진단은 "입원 기간 중 주된 치료의 대상이 된 질병"으로 규정하고 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
-   ① 혼동 주의! '혈당 조절 장애': 이는 당뇨병의 한 증상 또는 상태를 나타내는 용어일 뿐, 구체적인 진단명이 아니에요. 또한 이번 입원의 주된 이유가 아닌, 기저 질환의 관리 부진으로 인한 결과 상태에요.
-   ② '인슐린 요법': 이는 치료 방법(Therapeutic procedure)이지, 질병이나 상태(Disease/Condition)가 아니에요. 진단명 자리에 치료법을 기재하는 것은 원칙적 오류예요.
-   ④ '당뇨병성 신경병증': 이는 당뇨병의 합병증 중 하나로, 족부궤양의 원인이 될 수는 있지만, 이번 입원에서 직접적으로 치료 대상이 되는 구체적인 상태(궤양)는 아니에요. 원인(Cause)과 결과(Effect)를 구분해야 해요.
-   ⑤ '제2형 당뇨병': 이는 환자의 기저 질환(Underlying disease)이에요. 주진단 선정 시, 기저 질환이 합병증을 유발했다면, **치료의 직접적 대상이 되는 합병증을 주진단으로 선정**하는 것이 원칙이에요. (예: 당뇨병(기저) → 당뇨병성 신병증(합병증)으로 인한 신장 투석 치료 입원 시, 주진단은 '당뇨병성 신병증')

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**:
-   부진단(Secondary Diagnosis): 입원 기간 중 치료받거나 평가받았거나, 환자의 치료에 영향을 미친 다른 모든 중요한 상태를 포함해요. 이 사례에서는 '제2형 당뇨병', '당뇨병성 신경병증' 등이 부진단이 될 수 있어요.
-   외래 진단 vs. 입원 진단: 외래에서는 주로 방문 이유(Reason for visit)를, 입원에서는 입원 이유(Reason for admission)를 중심으로 진단을 선정해요.
-   진단 관련군(DRG) 수가 산정: 주진단과 주요 수술/처치 여부가 DRG 그룹을 결정하는 가장 중요한 요소예요. 잘못된 주진단 선정은 수가 오류와 심사 지적을 초래할 수 있어요.

개념 정리

| 용어 | 정의 | 본 사례 적용 |
| --- | --- | --- |
| 주진단 (Principal Dx) | 입원의 주된 이유가 된 질병/상태. 치료 계획의 중심. | 당뇨병성 족부궤양 |
| 기저 질환 (Underlying Disease) | 합병증을 일으킨 근본 원인 질환. | 제2형 당뇨병 |
| 합병증 (Complication) | 기저 질환으로 인해 발생한 2차적 상태. | 당뇨병성 족부궤양 (당뇨병성 신경병증도 포함) |
| 치료 방법 (Procedure) | 질병을 치료하기 위해 수행하는 행위. 진단명이 아님. | 인슐린 요법, 궤양 debridement |

한눈에 비교!

| 상황 | 주진단 선정 원칙 | 예시 |
| --- | --- | --- |
| 기저질환 + 합병증 (치료 대상이 합병증) | 치료의 직접적 대상이 되는 합병증을 주진단으로. | 간경변(기저) → 식도정맥류 출혈(합병증)로 입원 시, 주진단: 식도정맥류 출혈 |
| 기저질환 악화 (합병증 없이 원병 자체 치료) | 악화된 기저 질환을 주진단으로. | 천식(기저)이 악화되어 호흡곤란으로 입원 시, 주진단: 천식 |
| 수술 후 합병증 | 수술 후 발생하여 치료가 필요한 합병증을 주진단으로. (수술명은 주수술로) | 관상동맥우회술 후 창상 감염으로 재입원 시, 주진단: 수술 후 창상 감염 |

실무 포인트
의무기록사(보건의료정보관리사)는 진료과 의사가 작성한 진단명을 단순히 받아 적는 것이 아니라, **의무기록을 검토하여 주진단 선정의 적절성을 점검**해야 해요. 특히 퇴원요약지(Discharge Summary) 작성을 지원할 때, 입원 경과와 치료 내용을 토대로 "이 입원의 진정한 이유는 무엇이었나?"를 논리적으로 검증하는 태도가 필요해요. 잘못된 주진단은 DRG 오분류를 통해 병원의 재정적 손실을 초래할 수 있어요.

암기 팁
"**왜 입원했나? 무엇을 치료했나?**"라는 두 질문에 답이 되는 것이 주진단이에요. 기저 질환보다는 **구체적이고 직접적인 상태**를 선택하세요. 치료법(～술, ～요법)은 절대 진단명이 될 수 없다는 점을 기억하세요.

국시 빈출 포인트
주진단 선정 원리는 매년 필수 출제 영역이에요. 기저 질환 vs. 합병증, 증상 vs. 진단명, 치료법 vs. 질병 상태를 구분하는 문제가 가장 많이 나와요. 사례를 읽고 '입원의 주된 목적'을 추론하는 훈련이 필요해요.

기출 변형 주의!
동일한 개념으로 "만성 신부전으로 정기적인 혈액투석을 받던 환자가 동맥류 접합부 감염으로 입원해 항생제 치료를 받은 경우"와 같은 사례형으로 출제될 수 있어요. 정답은 '동맥류 접합부 감염'이에요. 혈액투석(치료)이나 만성 신부전(기저)이 주진단이 될 수 없어요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "내과 병동에서 퇴원 예정인 당뇨병성 족부궤양 환자의 퇴원요약지를 작성 중인데, 주치의 선생님이 주진단란에 '제2형 당뇨병'이라고만 기재하셨어요. 의무기록사인 당신은 어떻게 조치해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1.  **상황 파악**: 의사의 진단명 기재는 최종적이지만, 의무기록사의 역할은 기록의 정확성과 완전성을 보조하는 것이에요. 우선 환자의 전체 의무기록(입원기록, 간호기록, 치료계획)을 검토하여 입원 당시 주소(Chief Complaint)와 치료의 중심이 무엇이었는지 확인해요.
2.  **법적/규정 검토**: '진단서 등 작성지침'과 건강보험심사평가원(HIRA)의 '퇴원환자 청구자료 작성 가이드라인'은 주진단을 입원의 주된 이유로 규정하고 있어요. 또한, 국제질병분류(ICD) 코딩 원칙상 보다 구체적인 코드(당뇨병성 족부궤양 E11.5)를 사용해야 해요.
3.  **대응 및 처리**: 주치의 선생님께 **공손하게 질문과 확인**을 요청하는 방식으로 접근해요. 예를 들어, "선생님, 퇴원요약지 검토 중인데, 이번 입원은 주로 족부궤양 치료를 위해 이루어졌던 것으로 기록에 나와 있습니다. 주진단을 '당뇨병성 족부궤양'으로 기재해 드리는 것이 적절할까요? 건강보험 심사 시 더 명확할 것 같아서 여쭤봅니다." 라고 설명해요.
4.  **사후 기록/보고**: 의사가 수정을 동의하면 기록을 정정하고, 만약 의사가 특별한 이유로 '제2형 당뇨병'을 고수한다면, 그 이유를 간략히 메모(예: 의사 확인, 특별한 사유 있음)로 남기고, 핵심! **부진단란에 반드시 '당뇨병성 족부궤양'을 포함**시켜야 해요. 이는 향후 DRG 분류나 통계 작성 시 오류를 줄일 수 있어요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
-   의무기록사가 직접 진단명을 임의로 변경해서는 절대 안 돼요. 이는 무면허 의료행위에 해당할 수 있는 중대한 법적 문제예요.
-   의사와의 소통은 항상 존중하는 태도를 유지하되, 원칙에 입각한 정확한 정보 제공을 목표로 해야 해요.
-   주진단 오류는 건강보험심사평가원(HIRA)의 심사 지적 대상이 되며, 수가 삭감으로 이어질 수 있어요.

업무 프로토콜
1.  퇴원 환자 차트 검토 → 2. 주진단 및 부진단 리스트 확인 → 3. 입원 이유 및 치료 내용과의 일관성 점검 → 4. 불명확/오류 가능성 시 주치의와 협의 → 5. 확정된 진단명으로 ICD-10 코드 부여 → 6. 퇴원요약지 및 청구 서류 완성.

선배의 한마디
"의무기록은 단순한 기록이 아니라, 환자의 치료 역사이자 병원의 법적·재정적 근거 문서예요. 주진단 하나가 병원의 수입과 의료의 질 지표를 바꿀 수 있다는 마음가짐으로, 작은 부분 하나도 소홀히 하지 않는 꼼꼼함이 보건의료정보관리사의 가장 큰 자산이에요. 의사 선생님들의 파트너로서 정확한 기록을 만들어가는 데 자부심을 가져보세요!"

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