# 다음 중 주진단 선택 시 가장 우선적으로 고려해야 할 원칙은?

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> subject: KCD 분류 원칙

## 문제

다음 중 주진단 선택 시 가장 우선적으로 고려해야 할 원칙은?

## 보기

1. 의료 자원 소모가 가장 많은 질환
2. 입원이나 외래 진료의 주된 이유가 된 질환 **✔ 정답**
3. 최종적으로 확인된 가장 심각한 합병증
4. 치료가 가장 어렵고 예후가 좋지 않은 질환
5. 환자의 주소 및 이환 기간이 가장 긴 질환

**정답: 2**

## 해설

주진단은 해당 의료서비스 이용(입원 또는 외래진료)의 주된 이유가 된 질환으로 선택한다. 이는 건강보험 요양급여비용 청구 및 통계 작성의 기본 원칙이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국제질병분류(ICD) 코딩 및 건강보험 청구의 근간이 되는 주진단(Principal Diagnosis) 선정 원칙을 묻고 있어요. 올바른 주진단 선정은 정확한 통계 생산과 공정한 보험 수가 지급의 핵심이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 주진단은 "이번 의료서비스 이용의 주된 이유"를 나타내는 질환이에요. 핵심! 이는 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류(ICD) 코딩 지침과 우리나라 건강보험심사평가원(HIRA)의 요양급여비용 청구지침에서 명시하는 가장 기본적인 원칙이죠. 환자가 왜 병원에 왔는지, 의사가 무엇을 치료하기 위해 진료를 제공했는지를 반영해야 해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답인 ②번 '입원이나 외래 진료의 주된 이유가 된 질환'은 주진단 정의의 핵심을 그대로 담고 있어요. 건강보험심사평가원의 '진료비 청구 및 심사지침'에 따르면, 주진단은 "해당 입원 또는 외래진료의 주된 사유가 된 질환"으로 규정돼요. 이 원칙에 따라 의무기록사(보건의료정보관리사)는 진료기록을 검토하며 '주요 증상 및 징후', '최종 진단', '치료 내용'을 종합적으로 판단해 주진단을 선정하게 돼요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- ①번 '의료 자원 소모가 가장 많은 질환': 이는 혼동 주의! 주진단 선정 기준이 아니라, 상대가치점수(RVS) 기반 수가 산정이나 포괄수가제(DRG)에서 병원에 지불되는 금액을 결정하는 요소와 관련이 있어요. 자원 소모가 많더라도 주된 치료 이유가 아니면 주진단이 될 수 없어요.
- ③번 '최종적으로 확인된 가장 심각한 합병증': 합병증은 주진단의 결과로 발생한 상태일 수 있어요. 예를 들어, 당뇨병(주진단)으로 인한 신부전(합병증)이 발생했어도, 이번 입원이 신부전 치료를 위한 것이 아니라면 당뇨병이 주진단이 돼요. 합병증은 기타진단(Other Diagnosis)으로 코딩되죠.
- ④번 '치료가 가장 어렵고 예후가 좋지 않은 질환': 이는 질병의 중증도나 예후를 나타내지만, 주진단 선정의 직접적인 기준은 아니에요. 치료가 어려운 질환이 있더라도, 그 질환을 치료하기 위해 이번에 방문한 것이 아니라면 주진단이 될 수 없어요.
- ⑤번 '환자의 주소 및 이환 기간이 가장 긴 질환': 이는 혼동 주의! 기저질환(Underlying Condition)이나 만성질환의 특징일 수 있어요. 그러나 이번 진료의 직접적인 이유가 아니면 주진단이 아니에요. 예를 들어, 고혈압을 10년간 앓고 있는 환자가 급성 맹장염으로 수술을 받았다면, 주진단은 '급성 맹장염'이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**:
- 기타진단(Other Diagnosis): 주진단 외에 존재하며, 환자의 치료, 진단 절차, 병원 체류 기간, 간호 관리에 영향을 미치는 모든 추가적인 상태를 말해요.
- 선발원인질환(Underlying Cause of Death): 사망원인 통계에서 사용되는 개념으로, 사망에 이르게 한 일련의 병태생리적 과정의 시발점이 되는 질환이에요. 주진단과는 다른 목적의 분류예요.
- 진단관련군(DRG): 주진단, 수술 여부, 합병증/동반질환(CC/MCC) 여부, 나이 등을 조합하여 환자를 그룹화하는 시스템이에요. 여기서도 정확한 주진단 코딩이 지불금액을 결정하는 첫걸음이에요.

개념 정리

| 용어 | 정의 | 선정 기준 |
| --- | --- | --- |
| 주진단(Principal Dx) | 입원 또는 외래진료의 주된 이유가 된 질환 | "이번에 왜 치료받았는가?" |
| 기타진단(Other Dx) | 주진단 외에 존재하며 치료 등에 영향을 미치는 상태 | 치료, 진단, 재원기간, 간호에 영향 여부 |
| 선발원인질환 | 사망에 이르는 병리적 과정의 시작점이 된 질환 | "무엇이 일련의 사건을 시작하게 했는가?" (사망원인 통계용) |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 주진단(Principal Diagnosis) | 기저질환(Underlying Condition) |
| --- | --- | --- |
| 목적 | 이번 의료서비스 이용 이유를 설명 | 환자의 전반적인 건강 상태 배경을 설명 |
| 시간적 범위 | 이번 진료 기간(급성/활성) | 장기적, 만성적(비활성일 수 있음) |
| 치료와의 관계 | 이번 치료의 직접적 대상 | 치료 관리에 고려해야 할 배경 요인 |
| 예시 | 급성 심근경색증으로 입원한 환자 → 급성 심근경색증 | 동일 환자가 15년간 앓고 있는 당뇨병 → 기타진단 (치료에 영향 O) |

실무 포인트
의무기록실(보건의료정보팀)에서 주진단을 검토하고 코딩할 때는 다음 사항을 꼭 확인하세요!
1. **주요 증상/징후**: 환자가 호소한 가장 주된 증상이 무엇인지 확인.
2. **진단문**: 의사가 진료기록에 기재한 '최종진단' 또는 'Discharge Diagnosis' 확인.
3. **치료 내용**: 어떤 치료(수술, 약물, 처치)가 제공되었는지 확인. 치료 내용이 주진단과 일치해야 해요.
4. **퇴원요약(Discharge Summary)**: 주진단, 수술/처치명, 경과 등이 종합적으로 기록된 부분을 최종 확인.

암기 팁
"**왜 왔니?**"라는 간단한 질문을 떠올리세요! 주진단은 환자가 병원에 '왜' 왔는지를 나타내는 질환이에요. 의료 자원, 중증도, 기간은 모두 부수적인 정보일 뿐, 가장 근본적인 '이유'를 찾는 것이 핵심이에요.

국시 빈출 포인트
주진단 선정 원칙은 매년 필수 출제되는 고득점 문제 영역이에요. 단순히 정의를 묻거나, 사례를 제시하고 올바른 주진단을 고르는 형태로 출제돼요. '의료 자원 소모'나 '중증도'와 같은 매력적인 오답에 현혹되지 않도록 기본 원칙("주된 이유")을 확실히 이해해야 해요.

기출 변형 주의!
- **사례형**: "고혈압으로 정기적으로 외래 진료를 보던 환자가 갑자기 발병한 급성 맹장염으로 응급실을 통해 수술 후 입원하였다. 이 환자의 주진단은?" → 정답: 급성 맹장염.
- **응용형**: "주진단 선정 시 고려사항으로 옳은 것/옳지 않은 것 모두 고르시오." 형태로 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: 의무기록사 선생님! 72세 남성 환자가 '호흡곤란 및 발열'로 응급실을 통해 입원했습니다. 과거력으로 당뇨병, 고혈압이 있습니다. 입원 후 검사에서 폐렴(Pneumonia)이 확인되어 항생제 치료를 시작했고, 동시에 당뇨병과 고혈압에 대한 관리도 병행했습니다. 10일 후 호전되어 퇴원합니다. 의사는 퇴원요약에 '주진단: 폐렴, 기타진단: 당뇨병, 고혈압'으로 기록했습니다. 이 코딩이 맞을까요?

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 환자의 입원 주된 이유는 '호흡곤란 및 발열'이었고, 이는 폐렴으로 진단되었어요. 당뇨병과 고혈압은 기존에 앓고 있던 만성질환이에요.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험심사평가원(HIRA) 지침에 따라 주진단은 "입원의 주된 사유"인 질환이어야 해요. 이 경우, 폐렴 치료를 위해 입원한 것이 명확하므로 폐렴이 주진단이 맞아요.
3. **대응 및 처리**: 의사의 기록이 정확합니다. 추가로 확인할 점은, 당뇨병과 고혈압이 이번 폐렴 치료(예: 특정 약물 선택, 혈당 모니터링 강화 등)에 영향을 미쳤다면, 이들은 기타진단(Other Diagnosis)으로 반드시 코딩해야 해요. 이는 진단관련군(DRG)에서 합병증/동반질환(CC/MCC) 여부를 판단해 수가에 영향을 미치기 때문이에요.
4. **사후 기록/보고**: 코딩이 완료된 후, 전자의무기록(EMR) 시스템에 주진단(폐렴, 해당 ICD-10 코드)과 기타진단(당뇨병, 고혈압 코드)을 정확히 입력하여 건강보험 청구 자료를 생성합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 주진단을 잘못 코딩하면 건강보험 사기로 간주될 수 있는 '부당청구'에 해당할 수 있어요. 예를 들어, 당뇨병을 주진단으로 코딩하면 폐렴 치료보다 더 높은 수가를 받을 수 있는 DRG 그룹에 속할 수 있어 부당이득을 취하는 것이 될 수 있어요.
- 정확한 코딩은 국가 질병 통계의 신뢰성을 보장합니다. 폐렴 입원율, 당뇨병 합병증 발생률 등 중요한 공중보건 지표가 이 데이터를 기반으로 산출되기 때문이에요.

업무 프로토콜
**주진단 검증 및 코딩 프로세스**
1. **자료 수집**: 입원기록지, 진행기록, 검사결과, 퇴원요약서 확인.
2. **핵심 질문**: "이 환자가 이번에 입원/외래 방문한 가장 주된 이유는 무엇인가?"
3. **일치성 검토**: 주증상 → 진단 → 치료 내용의 논리적 흐름이 일치하는지 확인.
4. **코드 할당**: ICD-10 코딩 지침서를 참조하여 가장 정확한 코드 선택.
5. **기록 및 청구**: EMR 시스템에 입력, 해당 진단명과 코드가 청구서에 반영되었는지 최종 점검.

선배의 한마디
"주진단은 의료 기록의 '첫 문장'이에요. 환자의 이야기를 어떻게 시작할지 결정하는 중요한 작업이죠. 단순히 의사가 쓴 진단명을 받아 적는 게 아니라, 전체 진료 이야기를 이해하고 그 핵심을 찾아내는 분석가의 역할이에요. 이 원칙만 잘 지켜도 건강보험 심사에서의 문제와 국가 통계의 오류를 크게 줄일 수 있어요. '왜?'라는 질문을 늘 가슴에 새기세요!"

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