# 이 경우 주진단 선택에 대한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: KCD 분류 원칙

## 문제

이 경우 주진단 선택에 대한 설명으로 옳은 것은?

고혈압성 뇌출혈로 입원한 환자가 재활 치료 중 우연히 대장암이 발견되어, 동일한 입원 기간 내에 뇌출혈 치료와 대장암 수술을 모두 받았다.

## 보기

1. 치료 기간이 더 길었던 질환을 주진단으로 선택해야 한다.
2. 입원 후기 치료의 중심이 된 대장암을 주진단으로 선택할 수 있다. **✔ 정답**
3. 더 중증인 대장암을 주진단으로 선택해야 한다.
4. 두 질환에 대해 별도의 입원으로 분리하여 청구해야 한다.
5. 입원 사유인 고혈압성 뇌출혈을 주진단으로 선택해야 한다.

**정답: 2**

## 해설

입원 중 우연히 발견된 다른 질환이 치료의 중심으로 바뀌었다면, 그 질환을 주진단으로 선택할 수 있다. 이 경우 대장암 수술이 후기 치료의 중심이 되었으므로 주진단이 될 수 있다. 단, 명확한 기록이 필요하다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국제질병분류(ICD) 코딩 원칙과 주진단(Primary Diagnosis) 선택 규칙을 이해하고 있는지 묻는 응용 문제예요. 특히 '입원 중 우연히 발견된 다른 질환'이라는 복합적인 상황에서 어떻게 판단해야 하는지가 핵심이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
주진단은 핵심! "입원 치료의 주된 이유가 된 질환"을 의미해요. 단순히 처음 입원한 이유, 치료 기간의 길이, 질병의 중증도만으로 결정되지 않아요. 치료 과정에서 치료의 중심이 명확하게 바뀌었다면, 그 변경된 사실을 반영하여 주진단을 선택할 수 있어요. 이는 건강보험심사평가원의 진단코드 부여지침에 명시된 원칙이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **②번 "입원 후기 치료의 중심이 된 대장암을 주진단으로 선택할 수 있다."**입니다.
그 근거는 다음과 같아요: 환자는 고혈압성 뇌출혈로 입원했지만, 재활 치료 중 우연히 발견된 대장암으로 인해 동일 입원 기간 내에 대장암 수술까지 받았어요. 이 경우, 입원 후반부의 치료 활동(수술, 항암 치료 등)이 명백히 대장암 치료에 집중되었다면, 치료의 중심이 '뇌출혈 재활'에서 '대장암 치료'로 변경된 것으로 볼 수 있어요. 따라서 변경된 치료의 중심인 대장암을 주진단으로 선택하는 것이 의료기록의 정확한 반영이며, 이는 허용되는 원칙이에요. 다만, 의무기록에 이 치료 중심의 변화가 명확히 기술되어 있어야 해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의!
①번 "치료 기간이 더 길었던 질환을 주진단으로 선택해야 한다.": 치료 기간은 주진단 선택의 **절대적 기준이 아니에요**. 초기 재활 기간이 길었더라도, 후반에 집중된 수술적 치료가 더 중요한 치료 활동으로 평가될 수 있어요.
③번 "더 중증인 대장암을 주진단으로 선택해야 한다.": 중증도 역시 주진단 선택의 직접적 기준이 아니에요. 주된 원인과 치료 중심이 더 중요한 판단 요소예요.
④번 "두 질환에 대해 별도의 입원으로 분리하여 청구해야 한다.": 이는 원칙적으로 **틀린 접근**이에요. 환자가 퇴원하지 않고 연속된 입원 상태에서 치료를 받았다면, 하나의 입원 기록으로 관리해야 해요. 별도 입원으로 분리하는 것은 기록의 정확성과 보험 청구에 문제를 일으킬 수 있어요.
⑤번 "입원 사유인 고혈압성 뇌출혈을 주진단으로 선택해야 한다.": 입원 초기 사유는 중요하지만, 핵심! 치료 과정에서 주된 이유가 변경되었다면, 최종적인 주진단은 변경된 사유를 반영할 수 있어요. 처음 입원 사유에만 매몰되면 안 돼요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- Other Diagnosis (기타진단): 주진단이 아닌, 입원 중 치료받거나 평가된 다른 모든 질환을 포함해요. 이 사례에서는 주진단이 대장암이 된다면, 고혈압성 뇌출혈은 중요한 기타진단이 될 거예요.
- Comorbidity (동반이환) vs Complication (합병증): 뇌출혈과 대장암은 서로 직접적인 인과관계가 없으므로 동반이환이에요. 만약 대장암 수술 후 패혈증이 발생했다면, 그것은 합병증이 되겠죠.

개념 정리

| 용어 | 정의 | 본 사례 적용 |
| --- | --- | --- |
| 주진단(Primary Dx) | 입원 치료의 주된 이유가 된 질환. 치료 중심이 변경될 수 있음. | 치료 중심이 대장암 수술로 변경되었다면 대장암 선택 가능. |
| 입원 사유(Admission Reason) | 입원을 하게 된 초기 원인. | 고혈압성 뇌출혈. |
| 기타진단(Other Dx) | 입원 중 치료/평가된 주진단 외 질환. | 주진단이 대장암이면, 뇌출혈은 기타진단. |

한눈에 비교!

| 선택 기준 | 옳은 접근 | 잘못된 접근 (오답 사례) |
| --- | --- | --- |
| 주진단 선택 | 치료의 중심이 된 질환 (변경 가능) | 입원 초기 사유만 고집 (⑤번), 치료 기간만 비교 (①번) |
| 입원 기록 관리 | 연속된 치료는 하나의 입원 기록으로 관리 | 별도 입원으로 강제 분리 (④번) |
| 질환 평가 | 치료 활동의 중요성/집중도 평가 | 단순 중증도 순위 매기기 (③번) |

실무 포인트
의무기록사(보건의료정보관리사)는 주진단 선택 시 반드시 **주치의의 진단과 치료 과정 기록**을 확인해야 해요. "입원 중 우연히 발견된 대장암으로 치료 방향이 전환됨" 또는 "본 입원의 후반부 치료는 대장암 수술에 집중됨"과 같은 내용이 기록에 명시되어 있어야 변경을 정당화할 수 있어요. 추측으로 코딩해서는 안 돼요.

암기 팁
"**주(主)된 치료가 주(主)진단**"이라고 기억하세요. 치료의 흐름이 바뀌면, 주된 치료의 대상이 바뀌고, 따라서 주진단도 바뀔 수 있다는 거예요.

국시 빈출 포인트
주진단 선택 원리는 매년 빠지지 않고 출제되는 High Yield 영역이에요. 특히 '입원 중 발견된 다른 질환', '합병증 발생', '여러 과 협진 치료' 같은 복합 사례형으로 자주 나와요.

기출 변형 주의!
동일 개념을 "입원 중 심근경색으로 사망한 폐렴 환자" (사망 원인이 주진단), "맹장염 수술 후 병원성 폐렴 발생" (합병증이 주진단이 될 수 있음) 등으로 변형 출제 가능해요. 항상 "**이 입원에서 가장 집중적으로 치료한 것은 무엇인가?**"를 질문해보세요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"의무기록실에서 A 환자의 기록을 코딩 중이에요. 진단목록에는 'I61.9 고혈압성 뇌출혈'과 'C18.9 대장의 악성신생물'이 함께 있어요. 진행기록을 보니, 입원 초기 2주는 뇌출혈 재활 치료였지만, 그 후 대장암이 발견되어 수술을 받고 3주간 항암 치료를 받은 후 퇴원했어요. 퇴원요약지의 주진단란은 비어 있어요."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 치료의 중심이 입원 중반에 뇌출혈 재활에서 대장암 치료로 명확히 변경된 사례입니다.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험심사평가원 진단코드 부여지침에 따라, 치료의 주된 이유가 변경된 경우 이를 주진단으로 선택할 수 있습니다.
3. **대응 및 처리**: 주치의에게 확인을 요청합니다. "퇴원요약지 상 주진단을 대장암으로 기재해도 될까요? 치료 중심이 변경된 것으로 기록되어 있습니다."라고 문의합니다. 주치의가 확인하면, C18.9 대장암을 주진단으로, I61.9 뇌출혈을 기타진단으로 코딩합니다.
4. **사후 기록/보고**: 코딩 내역을 명확히 기록하고, 필요시 치료 중심 변경에 대한 간략한 메모를 코딩 시스템에 남깁니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
의사의 서면 확인 없이 의무기록사가 임의로 주진단을 변경해서는 **절대 안 됩니다**. 이는 진단 관련업무 위탁 기준을 위반할 수 있으며, 부정청구로 이어질 수 있어요. 모든 변경은 의사-의무기록사 간의 협업과 문서화를 통해 이루어져야 해요.

업무 프로토콜
1. 복합 진단 기록 확인 → 2. 치료 과정 추적(진행기록, 수술기록, 간호기록) → 3. 치료 중심 변화 포착 → 4. 주치의 확인 요청(서면/구두) → 5. 확인 시 코딩 반영 및 기록 → 6. 미확인 시 초기 입원 사유를 주진단으로 코딩.

선배의 한마디
"의무기록 코딩은 단순히 코드를 붙이는 게 아니에요. 환자의 치료 이야기를 데이터로 정확히 번역하는 작업이에요. 치료의 흐름이 바뀌었다면, 그 이야기도 데이터에 반영되어야 진정한 '의료의 질' 관리에 기여할 수 있어요. 늘 '왜 이 치료를 했나?'를 생각하며 기록을 읽어보세요!"

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