# 다음 중 KCD 분류 시 주진단(Principal Diagnosis) 선정 기준으로 가장 적절한 것은?

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> subject: 질병분류의 이해

## 문제

다음 중 KCD 분류 시 주진단(Principal Diagnosis) 선정 기준으로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 입원의 직접적 원인이 된 질환 **✔ 정답**
2. 환자가 가장 불편해하는 주관적 증상
3. 환자가 가장 오래 치료받은 질환
4. 퇴원 시까지 완치되지 않은 모든 질환
5. 입원 기간 중 가장 많은 진료비가 발생한 질환

**정답: 1**

## 해설

주진단은 해당 의료접촉(입원)의 주된 이유, 즉 입원의 직접적 원인이 되었거나 치료의 주 초점이 된 질환으로 선정한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국제질병분류(KCD, Korean Standard Classification of Diseases)에서 가장 중요한 개념 중 하나인 주진단(Principal Diagnosis) 선정 기준을 묻고 있어요. 의무기록 코딩과 건강보험 청구의 정확성을 좌우하는 핵심 원칙이니 꼭 이해해야 합니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 주진단이란 "해당 의료접촉(입원 또는 외래 방문)의 주된 이유가 되었던 상태"를 의미해요. 즉, 환자가 병원에 와서 주로 치료받기 위해 방문하게 된 직접적인 원인이 되는 질환이에요. 이는 단순히 환자가 느끼는 증상이나 치료 기간, 비용과는 구분되는 객관적이고 행정적인 기준이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 **① 입원의 직접적 원인이 된 질환**이에요. 핵심! 세계보건기구(WHO)의 ICD-10 코딩 지침과 우리나라 KCD 적용 규정에 따르면, 주진단은 "해당 입원의 주된 이유(Reason for Admission)"로 정의됩니다. 이는 의사가 진료 기록에 명시한 입원 사유와 치료 계획의 초점을 바탕으로 판단해야 해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- 혼동 주의! ②번 '환자가 가장 불편해하는 주관적 증상': 이는 주진단이 아니라 주증상(Chief Complaint)에 해당해요. 주증상은 환자가 호소하는 증상이며, 진단은 이를 바탕으로 의사가 내린 판단이에요.
- ③번 '환자가 가장 오래 치료받은 질환': 치료 기간이 긴 질환이 반드시 입원의 직접적 원인은 아닐 수 있어요. 예를 들어, 만성 고혈압을 오래 치료받고 있던 환자가 급성 맹장염으로 긴급 입원했다면, 주진단은 '급성 맹장염'이 됩니다.
- ④번 '퇴원 시까지 완치되지 않은 모든 질환': 이는 주진단을 포함한 모든 기타진단(Other Diagnoses) 또는 동반질환(Comorbidity)을 의미할 수 있어요. 주진단은 그 중에서도 입원 사유가 된 특정 질환 하나를 지칭해요.
- ⑤번 '입원 기간 중 가장 많은 진료비가 발생한 질환': 비용은 주진단 선정 기준이 아니에요. 복잡한 수술이나 고가의 검사가 동반된 기타진단이 주진단보다 더 많은 비용을 발생시킬 수 있기 때문이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**:
- 주진단 선정의 3원칙: 1) 입원의 주된 이유, 2) 치료의 주 초점, 3) 퇴원 시까지 해결되지 않았다면 그 상태.
- 기타진단(Other Diagnosis): 입원 기간 중 존재했거나 발생하여 환자의 치료에 영향을 미친 다른 모든 질환.
- 외래 방문 시 주진단: 해당 외래 방문의 주된 이유가 된 상태. 입원과 원칙은 동일해요.

개념 정리

| 용어 | 정의 | 선정 기준 |
| --- | --- | --- |
| 주진단(Principal Dx) | 해당 입원/외래 방문의 주된 이유가 된 상태 | 입원의 직접적 원인, 치료의 주 초점 |
| 주증상(Chief Complaint) | 환자가 호소하는 가장 주요한 증상 (예: 복통, 두통) | 환자의 주관적 호소 |
| 기타진단(Other Dx) | 입원 기간 중 존재하여 치료에 영향을 미친 다른 질환 | 치료, 간호, 진단적 평가, 병원 체류 기간에 영향 |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 주진단(Principal Diagnosis) | 기타진단(Other Diagnosis) |
| --- | --- | --- |
| 의미 | 입원의 주된 이유 | 입원 중 존재한 다른 모든 관련 질환 |
| 선정 기준 | 의사의 입원 사유 기록, 치료 계획의 초점 | 치료에 영향을 미쳤거나, 추가 평가/치료가 필요했던 질환 |
| 건강보험 영향 | 진단관련군(DRG) 또는 주요 수가 코드 결정의 핵심 | 동반질환/합병증(CC/MCC)으로 분류되어 수가 가산 가능 |
| 오류 시 영향 | 심사 거절, 부적정 수가 지급, 통계 왜곡 | 동반질환 누락 시 수가 손실, 과다 코딩 시 부당 청구 |

실무 포인트
- **담당 부서**: 의무기록실(Medical Records Department)의 보건의료정보관리사
- **핵심 절차**: 1) 퇴원 약록(Discharge Summary) 및 진행기록(Progress Note) 검토 → 2) 입원 사유와 치료 과정 분석 → 3) KCD 코드북 참조하여 정확한 주진단 코드 부여 → 4) 건강보험 청구서(의료급여청구서)에 반영
- **주의사항**: 의사의 기록이 모호할 경우, 반드시 주치의에게 확인(Query)을 진행해야 해요. 추측으로 코딩하면 안 됩니다.

암기 팁
"**주인공(主)은 입원 이유!**" 라고 외우세요. 주진단 = 주된 이유로 입원한 질환. 나머지(증상, 기간, 비용)는 부수적인 정보라는 점을 기억하세요.

국시 빈출 포인트
주진단 선정 기준은 매년 필수 출제되는 단골 문제예요. '직접적 원인', '주된 이유', '치료의 주 초점'이라는 키워드를 중심으로 출제됩니다. 오답 선지로는 주증상, 치료 기간, 비용 등이 자주 등장해요.

기출 변형 주의!
- **사례형**: "급성 심근경색증으로 입원한 환자가 입원 중 폐렴이 발생하여 치료를 받고 퇴원했다. 주진단은?" → 정답: 급성 심근경색증 (입원 이유).
- **참/거짓형**: "주진단은 입원 기간 중 가장 많은 비용이 든 질환으로 선정한다. (O/X)" → 당연히 X.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "의무기록실에서 신입 보건의료정보관리사가 퇴원한 A 환자의 기록을 코딩하고 있어요. 진단명은 '당뇨병성 족부궤양', '제2형 당뇨병', '고혈압'이 기록되어 있습니다. 입원 기록에는 '당뇨병성 족부궤양으로 인한 감염 관리 및 궤양 치료를 위해 입원'이라고 쓰여 있지만, 실제 치료 내역을 보면 고혈압 조절을 위한 약물 조정에 상당한 시간이 소요되었어요. 어떤 질환을 주진단으로 선정해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 기록상 명시된 입원 사유('당뇨병성 족부궤양 치료')와 실제 치료 내용(고혈압 관리) 사이에 괴리가 있어 보입니다.
2. **법적/규정 검토**: 핵심! KCD 코딩 지침은 '의사가 기록한 입원의 주된 이유'를 가장 우선시합니다. 치료 기간이나 복잡성은 부차적 요소예요.
3. **대응 및 처리**: 이 경우, 주치의에게 확인(Query)을 넣는 것이 가장 안전해요. "입원의 주된 이유가 당뇨병성 족부궤양 치료가 맞는지, 아니면 고혈압의 급성 악화 관리가 주된 이유였는지"를 명확히 확인해야 합니다. 의사의 확인 답변에 따라 주진단을 선정합니다.
4. **사후 기록**: 확인 과정과 결정된 주진단, 그 근거를 코딩 작업 기록지에 남겨야 해요. 이는 향후 심사나 검증 시 중요한 증거 자료가 됩니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 혼동 주의! 주진단을 잘못 코딩하면 건강보험심사평가원(HIRA)의 심사에서 '부적정 청구'로 판정되어 수가가 삭감되거나 환수가 발생할 수 있어요.
- 특히 진단관련군(DRG) 적용 환자의 경우, 주진단에 따라 전체 수가가 결정되므로 그 중요성이 매우 큽니다.

업무 프로토콜
**주진단 코딩 프로토콜**
1. **자료 수집**: 퇴원약록, 입원기록지, 최초진단서, 진행기록지, 수술/시술 기록지, 검사 결과지를 확인.
2. **분석**: '입원 사유' 필드를 최우선 확인. 명시되지 않았다면 치료 내용 전체를 검토하여 논리적으로 추론.
3. **확인**: 기록이 불명확하거나 모순될 경우, 표준화된 Query 양식을 사용해 주치의에게 서면/전자적 확인 요청.
4. **코딩**: 확인된 주진단에 대해 KCD 코드북에서 가장 구체적인(가장 많은 자릿수의) 코드를 부여.
5. **검증**: 선임자 또는 품질 관리(QA) 담당자의 검수를 받음.

선배의 한마디
"의무기록 코딩은 단순히 코드를 찾는 작업이 아니라, 환자의 진료 이야기를 정확한 행정 언어로 '번역'하는 작업이에요. 주진단은 그 이야기의 제목과 같아요. 제목을 잘못 짓으면 전체 내용이 왜곡될 수 있어요. 항상 '이 환자가 왜 이 병원에 왔을까?'라는 질문으로 시작하면, 주진단 선정이 훨씬 수월해질 거예요!"

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