# 다음 중 KCD 코드 부여 시 '주진단' 선정 원칙으로 가장 적절하지 않은 것은?

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> language: ko  
> subject: 질병분류의 이해

## 문제

다음 중 KCD 코드 부여 시 '주진단' 선정 원칙으로 가장 적절하지 않은 것은?

## 보기

1. 입원과 퇴원 시 진단이 다르면, 퇴원 시 진단을 선택한다.
2. 입원 기간 중 가장 많은 의료 자원을 소모하게 한 진단을 선택한다.
3. 증상이나 징후만 있는 경우, 그 증상이나 징후 자체를 주진단으로 선택한다. **✔ 정답**
4. 검사를 위해 입원한 경우, 검사 결과 확인된 최종 진단을 선택한다.
5. 퇴원 시 환자의 상태를 가장 잘 설명하는 진단을 선택한다.

**정답: 3**

## 해설

증상이나 징후만 있는 경우, 가능한 한 그 원인이 되는 질환을 주진단으로 부여해야 한다. 원인을 알 수 없을 때만 증상 코드를 사용한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국제질병분류(KCD) 및 의무기록 코딩 원칙에서 가장 중요한 **주진단 선정 원칙**을 묻고 있어요. 올바른 주진단 선정은 정확한 건강보험 청구, 의료 질 통계, 병원 경영 분석의 기초가 되므로, 보건의료정보관리사 국가고시의 필수 출제 영역입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 주진단(Primary diagnosis)은 핵심! "퇴원 시 환자의 상태를 가장 잘 설명하고, 입원 기간 중 가장 많은 의료 자원(진찰, 검사, 치료)을 소모하게 한 질환"을 의미해요. KCD 코딩 지침은 이 원칙을 구체화한 여러 세부 규칙을 담고 있습니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 ③번입니다. KCD 코딩 원칙에 따르면, 증상이나 징후만 있는 경우, **가능한 한 그 원인이 되는 질환을 찾아 주진단으로 선정**해야 해요. 예를 들어, "복통"이라는 증상만 있다면, 검사를 통해 "급성 충수염"이나 "위궤양" 등 원인 질환이 확인되면 그 질환을 주진단으로 코딩합니다. 원인 질환이 불분명하거나 확인되지 않을 때만, 최후의 수단으로 증상 코드(R코드)를 사용하는 것이 원칙입니다. 따라서 "증상이나 징후 자체를 주진단으로 선택한다"는 설명은 가장 적절하지 않아요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

① "입원과 퇴원 시 진단이 다르면, 퇴원 시 진단을 선택한다.": 혼동 주의! 이는 정확한 원칙입니다. 입원 당시의 추정 진단보다 퇴원 시 확정된 최종 진단이 더 정확한 정보를 담고 있기 때문이에요.

② "입원 기간 중 가장 많은 의료 자원을 소모하게 한 진단을 선택한다.": 이는 주진단 정의의 핵심 요소 중 하나로, 정확한 설명입니다. 자원 소모(Resource consumption)는 주진단 선정의 중요한 기준이에요.

④ "검사를 위해 입원한 경우, 검사 결과 확인된 최종 진단을 선택한다.": 이 또한 올바른 원칙입니다. "검사를 위한 입원"은 진단적 입원에 해당하며, 검사 후 밝혀진 질환이 주진단이 됩니다. 검사만 하고 특별한 진단이 나오지 않았다면, 검사를 요한 증상이나 상태를 고려해야 해요.

⑤ "퇴원 시 환자의 상태를 가장 잘 설명하는 진단을 선택한다.": 이는 주진단의 기본 정의를 그대로 설명한 것으로, 가장 적절한 설명입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 주진단 선정은 다른 진단(부진단, 이차진단)과 구분되어야 해요. 또한, 외인사 및 사망원인 통계 분류 지침에서의 '기저사인' 선정 원리와도 유사하지만, 적용 목적(진료 기록 vs. 사망 통계)이 다르다는 점을 알아두세요.

개념 정리

| 용어 | 정의 | 선정 원칙 (핵심) |
| --- | --- | --- |
| 주진단 (Primary Diagnosis) | 퇴원 시 환자 상태를 가장 잘 설명하고, 입원 기간 중 가장 많은 의료 자원을 소모하게 한 질환 | 1. 퇴원 시 최종 진단 우선 2. 자원 소모 최대 질환 우선 3. 원인 질환 > 증상 코드 |
| 부진단 (Secondary Diagnosis) | 주진단 이외에 존재하는 동시 또는 기존 질환 | 주진단과의 인과관계, 치료에 미친 영향, 자원 소모 정도를 고려하여 기재 |

한눈에 비교!

| 상황 | 주진단 선정 기준 | 예시 |
| --- | --- | --- |
| 입원/퇴원 진단 불일치 | 핵심! 퇴원 시 진단 선택 | 입원: 급성 복통 → 퇴원: 급성 충수염 → 주진단: 급성 충수염 |
| 증상만 있는 경우 | 원인 질환을 찾아 선택. 불명확 시만 증상 코드 | 복통(원인 불명) → 주진단: 상세불명의 복통(R10.4) (최후 수단) |
| 검사 목적 입원 | 검사 결과 확인된 최종 진단 선택 | 간기능 이상 검사 → 간경변증 확인 → 주진단: 알코올성 간경변증 |

실무 포인트
의무기록사(보건의료정보관리사)가 진단서를 검토하고 KCD 코드를 부여할 때는 반드시 **전체 진료 과정 기록(진단검사의학 리포트, 수술기록, 퇴원요약 등)**을 종합적으로 확인해야 해요. 주치의가 기재한 진단명을 무조건 따르는 것이 아니라, 기록 상의 모순이나 누락을 발견하면 의사문의(Query) 프로세스를 통해 확인 및 수정을 요청하는 적극적인 역할이 중요합니다. 이는 정확한 진단관련군(DRG) 산정과 건강보험 청구의 정당성을 보장하는 핵심 업무예요.

암기 팁
주진단 선정 3원칙을 "퇴, 자, 원"으로 외우세요!
- **퇴**: 퇴원 시 진단 우선
- **자**: 의료 자원 가장 많이 쓴 질환
- **원**: 원인 질환 > 증상 (원인이 우선!)

국시 빈출 포인트
KCD 주진단 선정 원칙은 **사례형 문제**로 매우 자주 출제됩니다. "다음 환자 기록 중 주진단으로 가장 적절한 것은?" 형태로, 입원 사유, 검사 결과, 수술 내용, 퇴원 진단이 복합적으로 제시되는 패턴을 익혀두세요. 특히 "증상 코드 사용은 최후의 수단"이라는 점을 반드시 체크하세요.

기출 변형 주의!
동일한 개념을 "주진단 선정 원칙으로 옳은 것 모두 고르시오"라는 **복수정답형**으로 출제하거나, 실제 간단한 병력 기록을 제시하고 직접 주진단 코드를 찾도록 하는 **코딩 실무형**으로 변형 출제될 수 있어요. 원칙의 이해도를 종합적으로 평가하는 문제에 대비하세요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "의무기록코딩팀에서 신규 입사한 A씨는 '상복부 통증'으로 입원해 상부위장관 내시경 검사를 받고 '위궤양'이 확인된 환자의 기록을 코딩하고 있습니다. 주치의는 퇴원요약에 '상복부 통증'을 주진단으로 기재해 놓았습니다. A씨는 어떻게 해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 기록을 전체적으로 검토합니다. 입원 사유는 '상복부 통증'이지만, 내시경 검사 리포트에는 '위궤양'이 명확히 기재되어 있고, 이에 대한 치료(약물 처방)가 이루어졌음을 확인합니다.
2. **법적/규정 검토**: KCD 코딩 지침에 따라, 원인 질환이 확인된 경우 증상이 아닌 원인 질환을 주진단으로 선정해야 합니다.
3. **대응 및 처리**: 이 경우, 주치의에게 의사문의(Query)를 발행합니다. "기록 상 위궤양이 확인되었고 치료가 이루어진 것으로 보입니다. 주진단을 '위궤양'으로 수정해 주시겠습니까?"라고 정중히 문의합니다.
4. **사후 기록/보고**: 주치의의 확인 및 수정을 받은 후, KCD 코드 K25.x(위궤양)를 주진단으로 부여합니다. 이 과정과 결과는 코딩 품질 관리 기록에 남깁니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 의무기록사가 임의로 진단명을 변경해서는 안 됩니다. 반드시 의사문의 프로토콜을 통해 의사와 소통하고, 의사가 최종적으로 서명(Sign-off)한 내용에 따라 코딩해야 법적 분쟁과 건강보험 심사상의 문제를 예방할 수 있어요. 정확하지 않은 코딩은 부당청구로 이어져 병원에 재정적 페널티를 초래할 수 있습니다.

업무 프로토콜
**주진단 코딩 검증 프로세스**
1. 퇴원요약 및 진단서 확인.
2. 전체 의무기록(진단검사의학, 영상의학, 수술/시술 기록) 대조.
3. 원칙 적용: 퇴원 진단? 자원 소모? 원인 질환 확인?
4. 불일치/모순 발견 → 표준화된 의사문의 서식으로 문의.
5. 의사 확인/수정 → 최종 코드 부여 및 시스템 입력.
6. 정기적인 코딩 정확도 샘플 검토(QA) 수행.

선배의 한마디
"의무기록 코딩은 단순히 코드를 찾아 붙이는 기술이 아니라, **의료 기록의 이야기를 정확하게 해석하고 요약하는 예술**이에요. 주진단 하나가 병원의 수입, 국가의 질병 통계, 나아가 의료 정책의 방향까지 영향을 미친다는 책임감을 가지고, 원칙을 확실히 이해하고 실무에 적용해 보세요. 처음엔 어렵지만, 기록을 많이 볼수록 눈이 뜨이는 순간이 옵니다!"

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