# 건강보험심사평가원에서 시행하는 서면심사와 현장심사에 대한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 의료의 질 관리 기법

## 문제

건강보험심사평가원에서 시행하는 서면심사와 현장심사에 대한 설명으로 옳은 것은?

A병원은 건강보험심사평가원으로부터 일부 청구 건에 대한 서면심사 결과 통보를 받았고, 이어 현장심사 일정을 통보받았다.

## 보기

1. 서면심사는 반드시 현장심사보다 먼저 시행된다.
2. 현장심사는 주로 제출된 서류의 진위 여부와 진료 적정성을 확인한다. **✔ 정답**
3. 서면심사 결과 이상이 없으면 현장심사는 생략할 수 있다.
4. 서면심사는 요양기관을 직접 방문하여 실시하는 심사 방식이다.
5. 현장심사는 요양기관의 전반적인 운영 상황만을 점검한다.

**정답: 2**

## 해설

현장심사는 요양기관을 방문하여 진료 기록의 진위성, 진료의 적정성, 시설 기준 준수 여부 등을 종합적으로 확인하는 심사 방식이다. 서면심사는 제출된 서류만을 대상으로 한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 건강보험심사평가원(HIRA)의 두 가지 핵심 심사 방식인 서면심사(Desk Review)와 현장심사(On-site Review)의 정의와 절차적 특징을 묻고 있어요. 병원 행정사로서 청구 후 심사 과정을 이해하는 것은 매우 중요해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
건강보험심사평가원은 요양기관이 제출한 청구 자료를 검토하여 진료의 적정성과 비용의 타당성을 평가해요. 이를 위해 크게 두 가지 방법을 사용합니다.
1. 서면심사: 요양기관에서 제출한 서류(청구 명세서, 진료기록 등)만을 바탕으로 **원격에서** 진행하는 심사예요. 주로 데이터 분석, 코딩 오류, 명백한 기준 위반 등을 찾아내요.
2. 현장심사: 심사평가원 직원이 요양기관을 **직접 방문**하여 진료기록의 진위 여부, 실제 진료 내용과의 일치성, 시설 및 인력 기준 등을 종합적으로 확인하는 심사예요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **②번 "현장심사는 주로 제출된 서류의 진위 여부와 진료 적정성을 확인한다."**입니다.
핵심! 현장심사의 가장 중요한 목적은 제출된 서류가 실제 진료 상황을 정확히 반영하는지(진위 여부)와, 그 진료가 의학적으로 적정한지(진료 적정성)를 확인하는 것이에요. 이는 서면으로는 확인하기 어려운 부분을 보완하기 위한 필수 절차예요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 각 오답이 왜 틀린지 살펴볼게요.
- ①번 "서면심사는 반드시 현장심사보다 먼저 시행된다.": **절대적 선후 관계는 없어요.** 현장심사는 서면심사 결과 이상 소견이 있을 때, 또는 무작위 표본 추출, 특정 질환군 집중 관리 등 다양한 이유로 단독으로도 시행될 수 있어요.
- ③번 "서면심사 결과 이상이 없으면 현장심사는 생략할 수 있다.": 현장심사는 서면심사 결과와 무관하게 **계획에 따라 반드시 시행**되는 경우가 많아요. 예를 들어, 상급종합병원(Tertiary care hospital)에 대한 정기 현장심사는 서면심사 결과와 관계없이 진행돼요.
- ④번 "서면심사는 요양기관을 직접 방문하여 실시하는 심사 방식이다.": 이 설명은 **현장심사의 정의**를 서면심사에 잘못 적용한 것이에요. 서면심사는 건강보험심사평가원 내부에서 서류만으로 진행해요.
- ⑤번 "현장심사는 요양기관의 전반적인 운영 상황만을 점검한다.": 현장심사는 운영 상황 점검도 포함하지만, 그 **핵심은 개별 진료 건의 적정성과 서류의 진위 확인**이에요. '만을'이라는 표현이 오류를 만듭니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 심사 불능(Review Rejection): 서면심사에서 제출 서류가 불충분하거나 하자가 있을 때 해당 건을 청구에서 제외하는 조치예요.
- 이의신청(Appeal): 심사 결과(서면/현장)에 불복할 때 건강보험심사평가원에 제기할 수 있는 절차예요.
- 조정(Adjustment): 심사 결과에 따라 급여 비용을 감액 또는 조정하는 행정 처리를 말해요.

개념 정리

| 구분 | 서면심사(Desk Review) | 현장심사(On-site Review) |
| --- | --- | --- |
| 장소 | 건강보험심사평가원 내부 | 요양기관 현장 |
| 대상 | 제출된 서류(전자의무기록(EMR) 데이터 포함) | 서류 + 진료 환경 + 인력 + 시설 |
| 주요 목적 | 데이터 오류, 코딩 적정성, 명백한 기준 위반 발견 | 서류의 진위 확인, 진료 적정성 종합 평가 |
| 선후 관계 | 반드시 서면심사 후 현장심사가 이루어지는 것은 아님. 독립적 또는 연계적으로 진행. |  |

실무 포인트
- 현장심사 통보를 받으면: 반드시 **해당 일정과 담당 심사관을 확인**하고, 관련 부서(원무, 의무기록, 진료과)에 사전 공지 및 준비를 지시해야 해요.
- 준비 서류: 해당 기간의 **원본 진료기록, 청구 명세서, 약품/재료 입출고 대장, 관련 자격증 사본** 등을 준비해요.
- 심사 중: 심사관의 질문에 정확하고 성실하게 답변하며, **모든 대응은 기록으로 남겨야** 해요.

암기 팁
- **"서면은 책상 위, 현장은 현장에서"**: 서면심사는 책상(Desk)에서, 현장심사는 병원 현장(On-site)에서 한다고 연상하세요.
- **"현장심사의 2대 목표 = 진위 + 적정"**: 현장에 가는 이유는 '거짓된 서류는 없는지(진위)', '진료는 제대로 했는지(적정)'를 확인하기 위해서라고 이해하세요.

국시 빈출 포인트
건강보험심사평가원의 심사 방식은 매년 출제되는 High Yield 주제예요. 특히 **서면심사와 현장심사의 정의적 차이**와, **현장심사의 구체적 확인 사항**을 묻는 문제가 많아요. "~만을 점검한다" 같은 극단적 표현은 오답 가능성이 높으니 주의하세요.

기출 변형 주의!
이 개념은 다음과 같이 변형 출제될 수 있어요.
- 사례형: "A 병원에서 특정 수술에 대한 청구가 다량 발견되어 건강보험심사평가원의 현장심사를 받게 되었다. 심사관이 가장 중점적으로 확인할 사항은?" → 답: **진료기록의 진위 및 수술 적정성**
- OX형: "서면심사에서 이상 소견이 발견되지 않으면 현장심사를 생략해야 한다. (O/X)" → 답: **X (생략할 수 있는 것이 아니라, 계획에 따라 시행될 수 있음)**

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무팀장님, 건강보험심사평가원에서 다음 주 화요일 우리 병원 정형외과의 6월 한 달 치 관절경 수술 청구 건에 대해 현장심사를 하겠다는 공문이 왔어요. 어떻게 준비하면 될까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 공문을 자세히 확인하여 심사 대상 기간, 진료과, 담당 심사관, 요청 서류 목록을 파악해요.
2. **법적/규정 검토**: 현장심사는 국민건강보험법 제47조 및 동법 시행령에 근거한 정당한 절차임을 인지하고 협조 자세를 갖춰요.
3. **대응 및 처리**:
- 핵심! **의무기록실과 긴밀히 협력**: 해당 기간의 모든 관절경 수술 환자의 **원본 진료기록(수술기록, 마취기록, 간호기록 포함)**을 미리 준비해요.
- 관련 부서 점검: 정형외과 진료팀에 사전 브리핑, 약국/물품창고에서는 해당 수술에 사용된 임플란트 및 소모품의 입출고 증빙을 준비해요.
- 심사 당일: 전담 실무자를 지정하여 심사관을 안내하고, 요청 자료를 신속히 제공하며, 질문에는 정확하게 답변해요.
4. **사후 기록/보고**: 심사관이 남긴 확인 사항이나 지적 사항을 기록하고, 향후 동일 문제가 발생하지 않도록 개선 방안을 마련하여 병원 관리부서에 보고해요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 혼동 주의! 진료기록을 **위조·변조하거나 은닉해서는 절대 안 됩니다.** 이는 의료법 위반으로 면허 정지 또는 취소의 심각한 행정처분과 형사처벌을 받을 수 있어요.
- 심사 결과 이의가 있을 경우, 법정 기한(통보받은 날로부터 30일 이내) 내에 이의신청 절차를 밟아야 해요.

업무 프로토콜
**[현장심사 대응 체크리스트]**
1. 공문 접수 및 내용 확인 (D-7)
2. 실무 대응팀 구성 (원무, 의무기록, 해당 진료과) 및 브리핑 (D-5)
3. 요청 서류 사전 준비 및 점검 (D-2)
4. 심사 당일 담당자 배치 및 로그 작성
5. 심사 결과 보고 및 후속 조치 (심사 후 3일 이내)

선배의 한마디
"현장심사를 두려워할 필요는 없어요. 오히려 병원의 진료 질과 행정 시스템을 점검받을 수 있는 소중한 기회라고 생각하세요. 철저한 준비와 투명한 자세로 임한다면, 심사관도 전문가로서 존중해줄 거예요. 건강보험 심사는 단순히 비용을 깎는 게 아니라, 국민의 건강보험 재정을 건전하게 관리하고 불필요한 진료를 방지하여 전체 의료 시스템의 지속가능성을 높이는 중요한 작업이랍니다."

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