# 포괄수가제도(DRG)에 대한 설명으로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 의료의 질 관리 기법

## 문제

**포괄수가제도(DRG)**에 대한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 의료 서비스의 질과는 무관하게 비용만을 고려하여 설계되었다.
2. 병원의 수익을 높이기 위해 도입된 제도이다.
3. 동일한 진단군에 속한 환자에게는 사전에 정해진 고정금액이 지급된다. **✔ 정답**
4. 각각의 진료행위에 대해 별도로 금액이 책정되는 방식이다.
5. 주로 외래 진료 비용을 통제하기 위해 적용된다.

**정답: 3**

## 해설

포괄수가제도(DRG)는 유사한 임상적 특징과 자원 소비를 보이는 환자를 동일 진단군으로 분류하고, 그 군별로 사전에 정해진 일괄 금액을 지급하는 방식입니다. 1번은 행위별 수가제, 4번은 주로 입원진료에 적용되며, 비용 효율성과 함께 질 지표 관리도 동반됩니다(2,5번 오답).

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 의료비 지불제도의 핵심인 포괄수가제(DRG, Diagnosis Related Group)의 기본 원리를 묻고 있어요. 의료비 지불 방식은 병원의 재무와 진료 행태에 직접적인 영향을 미치는 매우 중요한 보건행정 개념이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
포괄수가제(DRG)는 '질병군별 일괄 지불' 방식을 의미해요. 환자를 진단, 수술, 나이, 퇴원 상태 등을 기준으로 유사한 자원 소비 패턴을 보이는 그룹(DRG)으로 분류하고, 해당 그룹에 속한 환자 1인당 사전에 정해진 고정 금액을 지급하는 제도예요. 이는 기존의 행위별수가제(Fee-for-service)의 단점(의료 공급 유인으로 인한 비용 상승)을 보완하기 위해 도입되었어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답인 ③번 "핵심!동일한 진단군에 속한 환자에게는 사전에 정해진 고정금액이 지급된다."는 포괄수가제(DRG)의 가장 본질적인 정의와 일치해요. 건강보험심사평가원(HIRA)의 DRG 운영 기준에 따르면, 입원환자를 약 800여 개의 DRG로 분류하고 각 DRG별로 표준적인 진료비 수준을 산정한 '포괄수가'를 책정합니다. 병원은 환자가 받은 실제 진료 행위의 개수와 상관없이 이 고정 금액을 받게 되죠.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① "의료 서비스의 질과는 무관하게 비용만을 고려하여 설계되었다.": 혼동 주의! 이는 오해의 소지가 큰 설명이에요. 초기 DRG는 비용 통제에 초점을 맞췄지만, 현대의 DRG/PPS(포괄수가선불제)는 질 지표(Quality Indicator)를 반영하여, 과도한 진료 축소로 인한 질 저하를 방지하고 있어요. 예를 들어, 특정 합병증 발생률이 높으면 수가를 삭감하는 등의 메커니즘이 도입되어 있어요.
② "병원의 수익을 높이기 위해 도입된 제도이다.": 정반대의 목적이에요. DRG는 **건강보험 재정의 지출을 통제하고 비용 효율성을 높이기 위해** 도입된 제도예요. 병원 입장에서는 수익 관리가 더 어려워질 수 있는 구조죠.
④ "각각의 진료행위에 대해 별도로 금액이 책정되는 방식이다.": 이는 바로 행위별수가제(Fee-for-service)의 정의입니다. DRG와 대비되는 가장 대표적인 지불 제도예요.
⑤ "주로 외래 진료 비용을 통제하기 위해 적용된다.": DRG는 주로 **입원 진료**에 적용되는 제도예요. 외래 진료 비용 통제에는 행위별수가제(Fee-for-service) 내에서의 상대가치점수(RVS, Relative Value Score) 조정이나 별도의 외래 포괄수가 제도 등이 활용되고 있어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
의료비 지불제도는 크게 포괄수가제(DRG/PPS), 행위별수가제(Fee-for-service), 인두제(Capitation), 급여제(Salary) 등으로 나눌 수 있어요. 우리나라 건강보험은 입원은 DRG/PPS를 점차 확대 적용 중이며, 외래는 행위별수가제를 기본으로 하되 다양한 수가 조정 장치(예: 상대가치점수)를 통해 관리하고 있어요.

개념 정리

| 구분 | 포괄수가제(DRG/PPS) | 행위별수가제(Fee-for-service) |
| --- | --- | --- |
| 지불 단위 | 질병군(DRG) 당 고정 금액 | 진료 행위(Procedure) 당 개별 금액 |
| 주 적용 분야 | 입원 진료 | 외래 및 입원 진료 |
| 병원 유인 | 비용 절감, 효율적 진료 | 진료 행위 증가 |
| 잠재적 문제 | 진료의 질 저하(Under-treatment) | 의료비 상승(Over-treatment) |
| 우리나라 적용 | 일부 입원 질환군(점차 확대) | 기본 지불 방식 |

한눈에 비교!

| 지불제도 | 핵심 원리 | 비유 |
| --- | --- | --- |
| 포괄수가제(DRG) | "이 병은 패키지로 이만큼." 결과(질병군)에 대한 일괄 지불 | 세트 메뉴 |
| 행위별수가제(FFS) | "한 그릇, 한 접시마다 따로 계산." 투입(행위)에 대한 개별 지불 | 단품 메뉴 |
| 인두제(Capitation) | "등록한 회원당 월정액." 인구집단 당 예방적 지불 | 정기 구독 |

실무 포인트
병원 원무과에서는 DRG 적용 환자의 청구 시, **주진단코드(Principal Diagnosis)**와 **주수술코드(Principal Procedure)**의 정확한 기재가 매우 중요해요. 이 코드들이 DRG 그룹어(Grouper) 소프트웨어에 입력되어 최종 DRG 코드와 포괄수가가 결정되기 때문이에요. 코드 오기재는 수가 손실이나 심사 반려로 이어질 수 있어요.

암기 팁
"**포(包)괄**수가 = 일괄 포장된 수가" 라고 연상하세요! 하나의 패키지(질병군)에 정해진 금액이 들어있다는 의미예요. 반대로 "행위**별**수가 = 행위마다 따로(별도) 정해진 수가"로 구분하면 쉬워요.

국시 빈출 포인트
의료비 지불제도는 매년 빠지지 않고 출제되는 High Yield 영역이에요. 특히 포괄수가제(DRG)와 행위별수가제(FFS)의 **정의, 장단점, 적용 대상**을 비교하여 출제되는 패턴이 많아요. "다음 중 포괄수가제의 특징으로 옳은 것/옳지 않은 것은?" 형태로 자주 나옵니다.

기출 변형 주의!
이 개념은 "다음 중 행위별수가제의 설명은?"으로 반대로 물어보거나, "DRG/PPS가 도입된 주요 목적으로 옳은 것은?" (정답: 의료비 상승 억제 및 효율성 제고) 같은 형태로 변형 출제될 수 있어요. 또한, "상대가치점수(RVS)"는 행위별수가제의 핵심 요소로 함께 묻는 경우가 많으니 함께 정리하세요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과에서 일하는 당신은 맹장염(급성 충수염)으로 입원한 환자의 퇴원 청구를 준비하고 있어요. 의무기록과에서 넘겨받은 주진단은 'K35.80 급성 충수염', 주수술은 'Q7660 복강경하 충수절제술'이에요. 이 환자는 특별한 합병증 없이 정상적으로 퇴원했습니다. 이 경우 어떤 DRG 코드가 부여되고, 청구는 어떻게 이루어질까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 환자의 임상 정보(진단, 수술, 나이, 퇴원 상태, 합병증 유무)를 확인합니다.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험심사평가원(HIRA)의 DRG 그룹어 매뉴얼을 참조합니다. 위 정보를 입력하면 특정 DRG 코드(예: '충수절제술, 복강경, 주요 합병증/동반질환 없음'에 해당하는 DRG 코드)로 그룹화됩니다.
3. **대응 및 처리**: 해당 DRG 코드에 매핑된 포괄수가 금액을 확인하고, 이를 기준으로 청구서를 작성합니다. 환자가 받은 각종 검사, 약제, 처치 비용은 개별로 계산하지 않고, 포괄수가 내에서 병원이 자체적으로 관리하게 됩니다.
4. **사후 기록/보고**: 청구 내역에 DRG 코드와 포괄수가 금액을 명확히 기재하여 건강보험공단에 제출합니다. 병원 내부에서는 해당 진료과의 진료 효율성(평균 재원일수, 항생제 사용 등)을 모니터링합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
DRG 청구 시 가장 주의할 점은 핵심! **주진단 및 주수술 코드의 정확성**과 **합병증/동반질환(CC, Complication & Comorbidity)의 누락 여부**예요. 코드 오기재는 부당청구로 이어질 수 있으며, 합병증을 누락하면 더 높은 수가를 받을 수 있는 DRG 그룹으로 분류되지 못해 병원에 재정적 손실을 초래할 수 있어요.

업무 프로토콜
**DRG 청구 절차**

1. 퇴원 환자 차트 수령 → 2. 주진단/주수술 코드 확인 및 검증 → 3. DRG 그룹어 소프트웨어 입력 → 4. 부여된 DRG 코드 및 포괄수가 확인 → 5. 포괄수가 기준 청구서 작성(개별 행위별 세부 내역 제외) → 6. 건강보험공단 전자청구 제출 → 7. 심사 결과 모니터링 및 이의신청(필요시)

선배의 한마디
"포괄수가제(DRG)는 단순히 청구 방식이 바뀐 것이 아니라, 병원의 경영 패러다임을 '양에서 질과 효율로' 전환시키는 촉매제 역할을 해요. 원무행정사는 정확한 코딩을 통해 병원의 적정 수익을 보호하고, 동시에 환자에게 효율적이고 질 높은 진료가 제공되도록 하는 가교 역할을 합니다. DRG를 이해하면 병원 재무의 핵심을 꿰뚫게 될 거예요!"

## 핵심 개념

- **포괄수가제(DRG/PPS)** — 유사한 임상적 특징을 가진 환자군(진단군)별로 사전에 정해진 고정 금액을 지급하는 의료비 지불 방식. 주로 입원 진료에 적용되며, 비용 효율성과 질 관리가 동반된다.
- **행위별수가제(Fee-for-service)** — 수행된 각각의 진료 행위(진찰, 검사, 수술 등)에 대해 개별적으로 금액이 책정되어 지급되는 방식. 우리나라 건강보험의 기본 지불 방식이다.
- **상대가치점수(RVS, Relative Value Score)** — 행위별수가제에서 각 진료 행위의 상대적 가치(의사의 노력, 간접비용 등)를 점수화한 것. 이 점수에 단가를 곱하여 최종 수가가 결정된다.
- **건강보험심사평가원** — 건강보험의 요양급여 비용을 심사·평가하고, 의료의 질을 평가하며, 포괄수가제(DRG) 등 지불제도를 운영하는 기관.
- **주진단(Principal Diagnosis)** — 퇴원 시 환자의 입원 기간 동안 주로 치료를 요하는 질환. DRG 그룹화의 가장 중요한 기준이 되며, 국제질병분류(ICD) 코드로 기재된다.

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