# 다음 중 건강보험 적용 제외가 되는 진료 항목은?

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> language: ko  
> subject: 보건의료정보의 구성과 서식

## 문제

다음 중 **건강보험 적용 제외**가 되는 진료 항목은?

## 보기

1. 급성 충수염으로 인한 응급 수술
2. 고혈압으로 인한 정기적인 외래 관리
3. 당뇨병 합병증 검사
4. 미용 목적의 성형 수술 **✔ 정답**
5. 예방 접종 (법정 감염병 제외)

**정답: 4**

## 해설

국민건강보험법 시행령 제4조에 따라, 건강증진이나 미용을 목적으로 하는 수술 등은 건강보험의 적용에서 제외된다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법에서 규정하는 요양급여 대상의 범위를 묻는 핵심적인 문제예요. 건강보험이 '모든 의료행위'를 보장하는 것이 아니라, 질병의 치료나 예방 등 일정한 목적을 가진 의료행위에 한정된다는 원칙을 이해해야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
국민건강보험의 요양급여는 질병·부상·출산 등에 대해 행하는 **진찰·검사·약제·처치·수술·재활·예방·간호·입원** 등을 의미해요. 반면, 핵심! 비급여 항목은 건강보험 재정의 효율적 운영과 보험의 본질적 목적을 유지하기 위해 법령으로 명시적으로 제외하고 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답인 ④번 '미용 목적의 성형 수술'은 국민건강보험법 시행령 제4조에 따라 명확히 요양급여 대상에서 제외됩니다. 해당 조항은 "건강증진이나 미용을 목적으로 하는 수술, 시술 또는 처치" 등을 비급여로 규정하고 있어요. 이는 질병 치료가 아닌 외모 개선을 위한 선택적 시술이기 때문이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ①, ②, ③번은 모두 질병의 **진단, 치료, 관리**를 위한 필수적인 의료행위로, 건강보험의 핵심 보장 대상이에요.
- ① 급성 충수염 수술: 급성 질환에 대한 응급 치료로, 당연히 급여 대상입니다.
- ② 고혈압 외래 관리: 만성질환의 지속적 관리와 합병증 예방을 위한 치료의 일환입니다.
- ③ 당뇨병 합병증 검사: 기저 질환(당뇨병)으로 인해 발생할 수 있는 2차적 건강 문제를 조기 발견하기 위한 검사로, 치료의 연장선상에 있어 급여 대상입니다.
- ⑤ 예방 접종 (법정 감염병 제외): 이 선택지가 함정일 수 있어요. 법정 감염병(예: 인플루엔자, 폐렴구균 등 일부) 예방접종은 국가예방접종사업으로 무료 접종이 가능하지만, 건강보험 급여는 아닙니다. 반면, 법정 감염병이 아닌 일반적인 예방접종(예: 여행자 황열 예방접종)은 완전한 비급여에요. 문제에서 "(법정 감염병 제외)"라는 조건이 붙었으므로, 이는 건강보험 급여 대상이 아닌 일반 예방접종을 의미하며, 따라서 비급여 항목에 해당합니다. 다만, ④번 '미용 성형'이 법령에 더 명확히 규정된 전형적인 비급여 사례이므로 최종 정답은 ④번이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
건강보험 비급여 항목은 크게 세 가지 유형으로 나눌 수 있어요.
1. **법정 비급여**: 법령에 명시된 항목 (미용성형, 건강검진, 단순 안경/콘택트렌즈 처방 등).
2. **선택진료**: 환자가 더 나은 시설이나 의료진을 선택해 발생하는 비용 차액 (1인실 가산, 명의진료 가산 등).
3. **비보장 진료**: 아직 건강보험에 등재되지 않은 신의료기술이나 약품.

개념 정리

| 구분 | 내용 | 법적 근거 |
| --- | --- | --- |
| 급여 대상 | 질병·부상·출산에 대한 진단, 치료, 재활, 예방(한정적) | 국민건강보험법 제41조 |
| 비급여 대상 | 미용성형, 건강증진 목적 시술, 단순 안경 처방, 법정 외 예방접종 등 | 국민건강보험법 시행령 제4조 |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 미용 성형 수술 | 재건 성형 수술 |
| --- | --- | --- |
| 목적 | 외모 개선 (선택적) | 선천적 기형/사고 후 기능 회복 (치료적) |
| 건강보험 적용 | 적용 제외 (비급여) | 적용 가능 (급여) |
| 예시 | 이중눈꺼풀 수술, 코 성형 (미용) | 화상 후 피부 이식, 구순구개열(언청이) 수술 |

실무 포인트
원무과에서 환자에게 비급여 항목에 대한 **사전 동의서**를 반드시 받아야 해요. 특히 미용 성형, 선택진료 등은 핵심! 진료비 고지 시 건강보험 적용 여부와 본인부담금을 명확히 설명하고 서면 동의를 받는 것이 법적 의무이며, 분쟁 예방에 중요합니다.

암기 팁
비급여는 "**미(美)건단예**"로 외우세요! **미**용성형, **건**강증진목적, **단**순안경/콘택트, **예**방접종(법정 외). 이 네 가지가 대표적인 법정 비급여 항목이에요.

국시 빈출 포인트
비급여 항목은 매년 출제되는 High Yield 주제예요. "다음 중 건강보험이 적용되는/적용되지 않는 것은?" 형태로 직접 묻거나, 사전동의서 작성이 필요한 경우를 묻는 사례형으로 변형 출제됩니다.

기출 변형 주의!
"교통사고로 인한 안면부 골절 수술 후, 미용 목적으로 추가적인 코 성형을 원하는 환자에게 필요한 행정 절차는?" 같은 통합 사례 문제로 출제될 수 있어요. 치료적 수술(급여)과 미용적 수술(비급여)을 구분하고, 비급여에 대한 사전 동의 절차를 적용해야 합니다.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"성형외과 외래에 내원한 A씨는 미용 목적의 코 성형 수술을 희망합니다. 접수처 보건의료정보관리사는 건강보험이 적용되지 않는 비급여 수술임을 안내하고, 선택진료비 동의서와 비급여 진료비 동의서 작성을 요청합니다. A씨는 '다른 병원에서는 보험 처리해준다고 했는데 왜 여기는 안 되나요?'라고 항의합니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 환자의 오해 또는 타 병원의 오정보 가능성을 인지합니다.
2. **법적/규정 검토**: 국민건강보험법 시행령 제4조를 근거로, 미용 성형 수술은 명백한 법정 비급여 항목임을 확인합니다.
3. **대응 및 처리**:
- 환자에게 법령 규정을 친절하게 설명합니다. ("건강보험은 질병 치료를 목적으로 하며, 미용을 위한 수술은 법에서 보장 대상에서 제외하고 있습니다.")
- 타 병원의 사례가 있다면, 아마도 '호흡 곤란 치료' 등 치료적 목적이 인정된 재건 수술이었을 가능성을 제시합니다.
- 핵심! 모든 설명 후, 비급여 수술에 대한 **사전 동의서**를 반드시 작성하게 합니다. 동의서에는 총 진료비 견적, 건강보험 미적용 사유, 본인부담금 100% 납부에 대한 내용이 포함되어야 합니다.
4. **사후 기록/보고**: 동의서를 전자의무기록(EMR)에 스캔하여 첨부하고, 원무 시스템에 비급여 항목으로 정확히 등록합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 사전 동의 없이 비급여 수술을 시행한 후 건강보험 청구를 하면 부당이득 환수 및 가산금 징구의 심각한 행정처분을 받을 수 있어요.
- 환자의 오해를 불러일으킬 수 있는 "보험 처리 가능성"에 대한 모호한 언급은 절대 금물입니다.

업무 프로토콜
**비급여 진료 사전 동의 절차**
1. 의사가 진료 계획(비급여) 수립 → 2. 원무팀이 비급여 항목별 상세 견적서 작성 → 3. 환자에게 견적 및 비급여 사유 설명 → 4. 환자가 **'비급여진료비 동의서'** 서명 → 5. 동의서 EMR 첨부 및 시스템 등록 → 6. 진료 시행 → 7. 청구 시 비급여 항목으로 별도 청구

선배의 한마디
"보험 급여와 비급여의 경계는 보건행정의 첫 관문이자 가장 민감한 부분이에요. 환자 입장에서는 돈이 직접 나가는 문제이기 때문에 감정이 격해지기 쉬워요. 법규를 정확히 알고, 공감하면서도 원칙 있게 설명하는 '소통 능력'이 실무에서 진짜 실력을 가릅니다. 복잡한 법조문도 '이게 왜 비급여일까?'를 생각하며 공부하면 훨씬 오래 기억에 남아요!"

## 핵심 개념

- **국민건강보험법 (National Health Insurance Act)** — 국민의 질병, 부상, 출산에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 건강 증진에 관해 규정한 기본 법률로, 건강보험 제도의 근간이 됩니다.
- **요양급여 (Medical Benefits)** — 건강보험 가입자 및 피부양자가 질병 등으로 요양기관에서 받는 진찰, 검사, 약제, 처치, 수술, 입원, 간호, 재활 등의 보험 급여를 말합니다.
- **비급여 항목 (Non-covered Services)** — 국민건강보험법 및 시행령에서 정한 건강보험 적용 대상에서 제외되는 진료 항목(예: 미용성형, 건강증진 목적 시술 등)을 의미합니다.
- **사전 동의서 (Prior Consent Form)** — 비급여 진료 또는 선택진료를 받기 전에, 환자에게 진료 내용, 비용, 건강보험 미적용 사유 등을 설명하고 그에 대한 동의를 서면으로 받는 문서입니다.
- **선택진료 (Optional Medical Care)** — 환자가 기본적인 진료 외에 더 나은 시설(1인실 등)이나 특정 의사를 선택함으로써 발생하는 추가 비용으로, 이 차액은 건강보험에서 부담하지 않고 환자가 전액 부담합니다.

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