# 건강보험 요양급여비용 청구 시, 심사청구와 잠정청구의 가장 큰 차이점은?

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> subject: 보건의료정보의 구성과 서식

## 문제

건강보험 요양급여비용 청구 시, **심사청구**와 **잠정청구**의 가장 큰 차이점은?

## 보기

1. 환자의 본인부담금 비율
2. 의료기관의 종별
3. 청구 주체가 병원인지 약국인지의 여부
4. 청구 금액의 규모
5. 심사평가원의 사전 심사 여부 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

심사청구는 요양기관이 진료비를 먼저 수납한 후 심사평가원에 청구하는 방식이며, 잠정청구는 심사평가원의 사전 심사를 거쳐 잠정 지급액을 받은 후 환자에게 차액을 수납하는 방식이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험 요양급여비용 청구 절차의 핵심인 심사청구와 잠정청구의 차별점을 묻고 있어요. 두 제도는 병원의 재무 흐름과 환자 본인부담금 수납 시점에 직접적인 영향을 미치는 중요한 운영 방식이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
국민건강보험 요양급여비용은 의료기관이 건강보험공단에 청구하는 방식에 따라 크게 두 가지로 나뉘어요. 바로 심사청구(Retrospective Review)와 잠정청구(Provisional Claim)입니다. 이 차이는 결국 **심사평가원(NHIS Medical Review & Assessment Service)**의 심사가 청구 전에 이루어지는지, 청구 후에 이루어지는지에 달려 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답은 ⑤번 '심사평가원의 사전 심사 여부'입니다. 이는 두 청구 방식의 본질적인 차이를 규정하는 근거예요.
- 잠정청구: 의료기관이 진료를 제공한 후, **심사평가원의 사전 심사**를 받아 잠정 지급액을 먼저 확정받아요. 그 후, 공단으로부터 잠정 지급액을 수령하고, 환자에게는 **총 진료비 - 잠정 지급액 = 본인부담금**을 나중에 청구하는 방식이에요. 즉, 심사(事前) → 지급 → 환자 수납의 순서입니다.
- 심사청구: 의료기관이 환자로부터 **전액(또는 본인부담금 예상액)을 먼저 수납**한 후, 심사평가원에 청구하여 사후 심사를 받아요. 심사 결과에 따라 부당청구분은 공제되고 정산이 이루어집니다. 즉, 환자 수납 → 청구 → 심사(事後) → 정산의 순서입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 환자의 본인부담금 비율: 본인부담금 비율은 진료 행위, 의료기관 종별, 환자 연령 등에 따라 결정되며, 청구 방식 자체와는 무관해요. 다만, 환자가 실제로 돈을 내는 시점(선수납 vs 후수납)은 청구 방식에 따라 달라질 수 있어요.

② 의료기관의 종별: 청구 방식은 원칙적으로 모든 요양기관이 선택할 수 있지만, 일부 대형 병원이나 특정 경우에는 잠정청구가 의무화되기도 해요. 그러나 '가장 큰 차이점'을 규정하는 본질적인 기준은 아니에요.

③ 청구 주체가 병원인지 약국인지의 여부: 약국도 요양기관으로서 동일한 청구 방식을 적용받아요. 청구 주체에 따른 차이는 없습니다.

④ 청구 금액의 규모: 청구 금액의 크기는 청구 방식 선택의 고려 요소가 될 수 있지만, 두 방식을 구분하는 법적·제도적 정의는 아니에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 선택진료료(Selective Medical Fee)는 잠정청구 대상에서 제외되어, 환자가 진료 전에 별도로 동의하고 선수납해야 해요.
- 급여이의신청(Appeal)은 심사평가원의 심사 결과에 불복할 때 제기하는 절차로, 심사청구/잠정청구 모두에서 발생할 수 있어요.

개념 정리

| 구분 | 심사청구 (일반청구) | 잠정청구 |
| --- | --- | --- |
| 정의 | 의료기관이 환자로부터 진료비를 먼저 수납한 후 심사평가원에 청구 | 심사평가원의 사전 심사를 거쳐 잠정 지급액을 선수령한 후 환자에게 차액 청구 |
| 심사 시점 | 사후 심사 (청구 후) | 사전 심사 (지급 전) |
| 재무 흐름 | 환자 수납 → 공단 청구 → 정산 | 공단 잠정지급 → 환자 차액 수납 → 최종정산 |
| 주요 대상 | 대부분의 일반 진료 | 고액 진료, 입원료, 일부 의무화된 경우 |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 심사청구 | 잠정청구 |
| --- | --- | --- |
| 의료기관 리스크 | 부당청구 시 공제 리스크 존재 | 사전 심사로 지급액이 확정되어 재무 안정성 높음 |
| 환자 부담 | 진료 후 즉시 본인부담금 지불 (선수납) | 진료 후 공단 지급액을 제외한 차액만 후불 |
| 행정 처리 | 상대적으로 간단 | 사전 심사 절차로 인해 처리 기간이 더 소요될 수 있음 |

실무 포인트
- **원무과 업무**: 잠정청구 시, 심사완료통지서를 확인한 후 환자에게 정확한 차액을 안내하고 수납해야 해요. 오류 시 민원 발생 가능성이 높아요.
- **청구 마감일**: 두 방식 모두 진료 제공 월의 말일부터 10일 이내(다음 달 10일)에 청구해야 하는 점은 동일해요.
- **전산 처리**: 병원정보시스템(HIS)에서 청구 유형(심사/잠정)을 정확히 선택하지 않으면 보험 청구 파일(HCF) 생성 시 오류가 발생할 수 있어요.

암기 팁
"**잠정(暫定)은 잠깐 정해진다 → 사전에 정해진다 → 사전 심사 O**"

"**심사청구는 심사 뒤에 → 사후 심사**"

이렇게 '잠정'이라는 단어의 의미(임시로 정함)와 연결지어 기억하면 쉽습니다!

국시 빈출 포인트
이 주제는 정의 비교형으로 가장 많이 출제됩니다. "다음 중 잠정청구에 대한 설명으로 옳은 것/옳지 않은 것?" 또는 본 문제처럼 "가장 큰 차이점"을 묻는 형태로 나와요. 사전 심사 여부를 꼭 기억하세요.

기출 변형 주의!
- **사례형**: "500만 원 이상의 고가 인공관절 수술을 시행한 A병원이 취해야 할 적절한 청구 방식은?" → 잠정청구 (일정 금액 이상 고액 진료는 잠정청구 대상).
- **참/거짓형**: "잠정청구를 하면 의료기관은 심사평가원의 심사 결과와 관계없이 전액을 보험공단으로부터 지급받는다. (X)" → 사전 심사를 거치지만, 이후 정산 과정에서 조정 가능.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무팀 김 주임님, 내일 퇴원 예정인 위암 수술 환자 박OO씨의 입원비 명세서를 작성해야 하는데요, 총 진료비가 850만 원으로 잠정청구 대상입니다. 심사평가원에서 내일 오전 중으로 잠정심사 결과가 나온다고 합니다. 환자 가족에게 어떻게 안내하면 좋을까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 고액 입원 진료비(850만 원)로 잠정청구 대상임을 확인합니다.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험법 시행규칙에 따라, 잠정청구는 심사평가원의 사전 심사 완료 후 잠정 지급액이 확정되어야 환자 본인부담금을 최종 산정할 수 있습니다.
3. **대응 및 처리**:
- 환자 가족에게 "**고액 진료는 건강보험공단의 사전 심사 절차를 거쳐야 최종 본인부담금이 확정됩니다. 내일 오전 심사 결과가 나오면 즉시 정확한 금액을 알려드리겠습니다. 현재는 예상 금액만 참고하시면 됩니다.**"라고 명확히 안내합니다.
- 심사완료통지서를 수령한 후, 시스템에서 (총진료비) - (잠정 지급액) = (환자 본인부담금)을 정확히 계산합니다.
- 본인부담금 명세서를 작성하여 환자에게 설명하고 수납합니다.
4. **사후 기록/보고**: 잠정청구 관련 모든 서류(심사의뢰서, 통지서 등)를 환자 차트 및 청구 파일과 함께 보관하여, 향후 정산이나 조사 시 대비합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 절대 주의! 사전 심사 결과가 나오기 전에 환자에게 확정된 금액처럼 안내하거나 수납하면, 이후 금액 변동 시 반환 문제와 큰 민원으로 이어질 수 있어요.
- 잠정청구 후에도 사후 정밀심사를 통해 부당청구가 발견되면 가산징수나 제재를 받을 수 있으므로, 진료 및 코딩의 정확성은 항상 유지해야 해요.

업무 프로토콜
**잠정청구 환자 퇴원 수납 절차**
1. 퇴원 예정일 1~2일 전: 진료비 집계 및 잠정청구 심사의뢰 (전산 시스템).
2. 퇴원 당일: 심사평가원의 잠정심사완료통지서 확인.
3. 통지서 수령 즉시: 본인부담금 최종 계산 및 명세서 작성.
4. 환자 상담: 명세서 설명 및 수납 (카드, 현금 등).
5. 수납 후: 수납 내역 시스템 등록 및 영수증 발급.
6. 청구: 해당 월의 청구 마감일 내에 건강보험공단에 정식 청구 파일 제출.

선배의 한마디
"잠정청구는 병원의 현금 흐름을 안정시키고 고액 진료 환자의 부담을 완화하는 좋은 제도예요. 하지만 그만큼 사전 심사라는 '문턱'이 있죠. 원무 직원은 이 심사 기간을 고려하여 환자와의 소통 일정을 잘 관리해야 해요. '사전 심사 여부'라는 차이점 하나가 병원 재무와 환자 서비스에 이렇게 큰 영향을 미친다는 점, 실무에서 몸소 느껴보세요!"

## 핵심 개념

- **심사청구 (Retrospective Review)** — 의료기관이 환자로부터 진료비를 먼저 수납한 후, 심사평가원에 청구하여 사후 심사를 받는 방식.
- **잠정청구 (Provisional Claim)** — 심사평가원의 사전 심사를 거쳐 잠정 지급액을 먼저 확정·수령한 후, 환자에게 차액을 청구하는 방식.
- **심사평가원 (Medical Review & Assessment Service)** — 건강보험 요양급여의 적정성을 심사·평가하고, 요양급여비용을 산정하는 건강보험공단의 소속 기관.
- **본인부담금 (Out-of-pocket Payment)** — 진료비 중 건강보험에서 부담하지 않고 환자가 직접 부담해야 하는 금액.
- **건강보험공단 (National Health Insurance Service, NHIS)** — 국민건강보험을 운영하고, 보험료를 징수하며, 요양급여비용을 지급하는 공공기관.

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