# 건강보험심사평가원의 주요 업무가 아닌 것은?

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> subject: 보건의료정보의 구성과 서식

## 문제

건강보험심사평가원의 주요 업무가 아닌 것은?

## 보기

1. 건강보험료의 부과와 징수 **✔ 정답**
2. 건강보험 정책의 개발 지원
3. 요양급여비용의 심사
4. 진료비 청구 자료의 검토
5. 의료기관의 적정성 평가

**정답: 1**

## 해설

건강보험료의 부과와 징수는 국민건강보험공단의 주요 업무이다. 건강보험심사평가원은 심사, 평가, 정책 지원 등의 업무를 담당한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 건강보험심사평가원(HIRA)과 국민건강보험공단(NHIS)의 핵심 업무를 구분하는 능력을 평가하는 문제예요. 두 기관은 우리나라 건강보험 체계의 양대 축을 이루며, 역할이 명확히 분리되어 있어요. 혼동하기 쉬운 부분이니 확실히 짚고 넘어가야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
핵심! 건강보험심사평가원(HIRA)은 심사와 평가에 특화된 기관이에요. 반면, 국민건강보험공단(NHIS)은 보험자(Insurer)로서 보험료를 걷고, 급여비용을 지급하는 재정 운영의 핵심 역할을 해요. 이 원칙을 기억하면 두 기관의 모든 업무를 쉽게 구분할 수 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ① 건강보험료의 부과와 징수입니다.
이 업무는 국민건강보험법 제15조 및 국민건강보험공단법에 따라 **국민건강보험공단(NHIS)**의 고유 업무예요. 건강보험심사평가원은 건강보험심사평가원법 제4조에 명시된 업무만 수행하며, 그 안에는 보험료 징수가 포함되지 않아요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 나머지 선택지들은 모두 건강보험심사평가원(HIRA)의 대표적인 업무입니다.

② **건강보험 정책의 개발 지원**: HIRA는 방대한 심사 데이터와 평가 결과를 바탕으로 보건복지부의 정책 수립을 지원하는 역할을 해요.

③ **요양급여비용의 심사**: HIRA의 가장 핵심 업무로, 의료기관이 제출한 진료비 청구 내역이 적정한지 심사해요.

④ **진료비 청구 자료의 검토**: ③번 '심사' 업무의 구체적인 실행 행위로, HIRA의 주요 일상 업무예요.

⑤ **의료기관의 적정성 평가**: HIRA는 의료기관 인증 평가, 의료 질 평가, 약제 적정성 평가 등 다양한 평가 업무를 수행해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
건강보험 체계는 **"보험자(NHIS) - 심사평가자(HIRA) - 공급자(의료기관)"**의 3자 구조로 운영됩니다. NHIS가 보험 가입자로부터 보험료를 징수하고, HIRA의 심사를 거친 후 의료기관에 요양급여비용을 지급하는 흐름을 이해해야 해요.

개념 정리

| 기관 | 주요 업무 | 법적 근거 | 비유 |
| --- | --- | --- | --- |
| 국민건강보험공단(NHIS) | 보험가입 관리, 보험료 부과/징수, 요양급여비용 지급, 건강검진 사업 | 국민건강보험법, 국민건강보험공단법 | 보험회사 (재정 운영) |
| 건강보험심사평가원(HIRA) | 요양급여비용 심사, 의료기관 평가, 건강보험 정책 지원, 의약품 급여 적정성 평가 | 건강보험심사평가원법 | 감사/평가 기관 (질 관리) |

한눈에 비교!

| 구분 | 국민건강보험공단(NHIS) | 건강보험심사평가원(HIRA) |
| --- | --- | --- |
| 설치 근거 | 국민건강보험공단법 | 건강보험심사평가원법 |
| 주요 재원 | 보험료, 국고 지원 | 심사평가 수수료 (의료기관 부담) |
| 대표 서비스 | 건강보험자격 확인, 장기요양보험, 4대 중증질환 관리 | 온라인 진료비 청구(HI-WEB), 의료기관 인증, 약제급여평가 |
| 행정처분 권한 | 보험료 체납 시 체납처분 | 부당청구 시 가산금 부과, 환수 요구 |

실무 포인트
병원 원무과에서는 매월 HIRA에 진료비를 청구(Claim)하고, 심사 결과를 확인한 후 NHIS로부터 실제 지급금을 수령하는 프로세스가 반복됩니다. HIRA의 심사 결과에 이의가 있을 경우 **이의신청**을, NHIS의 지급 금액에 문제가 있을 경우 **지급이행청구**를 각각 해당 기관에 제기해야 해요.

암기 팁
"**공단은 돈(보험료)을 걷고 주고(급여비), 심평원은 일(심사, 평가)을 한다**"는 원칙으로 기억하세요. NHIS의 '공단'에는 '재정 공동체'의 느낌이, HIRA의 '심사평가원'에는 '일을 검토하고 평가한다'는 느낌이 담겨 있어요.

국시 빈출 포인트
NHIS와 HIRA의 업무 구분은 매년 빠지지 않고 출제되는 핵심! 주제입니다. 특히 '보험료 징수(NHIS)'와 '심사(HIRA)'의 대비 관계를 묻는 문제가 가장 많아요. 때로는 '의료기관 평가', '정책 개발 지원' 같은 HIRA의 다른 업무를 함께 묻기도 해요.

기출 변형 주의!
이 개념은 다음과 같이 변형 출제될 수 있어요.
- 사례형: "A 병원 원무팀장이 부당청구로 인한 가산금 부과 통보를 받았다. 이 통보를 한 기관은?" (정답: HIRA)
- 진위형: "다음 중 건강보험심사평가원의 업무에 대한 설명으로 옳은 것 모두 고르시오."
- 조직도형: "건강보험 체계에서 심사의 독립성을 보장하기 위해 설립된 기관은?"

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과 신입 직원 B씨가 건강보험 환자의 진료비를 청구한 지 한 달이 지났는데도 병원 계좌로 입금이 되지 않아 당황하고 있어요. B씨는 '심평원에서 심사가 늦어져서 그런가?'라고 생각하며 HIRA에 전화를 걸려고 합니다. 이때 선배 행정사로서 어떻게 조언해주어야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 먼저, HIRA의 **심사 완료 통보**는 받았는지 확인합니다. HIRA HI-WEB 시스템에서 해당 월의 심사 결과(불능, 감액 내역)를 이미 확인한 상태라면, 문제는 심사 단계가 아닐 가능성이 높아요.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험 요양급여비용 지급 주체는 국민건강보험공단(NHIS)입니다. HIRA는 심사만 할 뿐, 돈을 지급하지는 않아요.
3. **대응 및 처리**: B씨에게 "지급이 늦어진다면, **국민건강보험공단의 지급 담당 부서**에 문의해야 해"라고 안내합니다. 병원이 등록한 지급 정보(은행 계좌)에 오류가 있는지, 또는 공단 측의 지급 처리 지연이 있는지 확인하는 절차를 알려주세요.
4. **사후 기록/보고**: 지급 지연 원인과 해결 과정을 메모하여, 향후 동일한 문제가 발생하지 않도록 업무 매뉴얼에 반영합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
HIRA와 NHIS를 혼동하여 잘못된 기관에 민원을 제기하면, 문제 해결이 지연될 뿐만 아니라 전문성에 대한 신뢰를 떨어뜨릴 수 있어요. 특히, 보험료 관련 문의(가입자 자격, 보험료 납부)는 무조건 NHIS로, 진료비 청구 및 심사 관련 문의는 HIRA로 안내해야 한다는 점을 명심하세요.

업무 프로토콜

| 업무 구분 | 관련 기관 | 주요 접촉 창구/시스템 | 처리 기한 참고 |
| --- | --- | --- | --- |
| 진료비 청구 및 심사 | 건강보험심사평가원(HIRA) | HI-WEB, 전화상담센터 | 매월 청구 마감일 준수, 심사 결과는 보통 익월 중순 확인 |
| 요양급여비용 지급 | 국민건강보험공단(NHIS) | 지역공단 지사, NHIS 포털 | 심사 완료 후 NHIS 지급은 보통 익월 말 |
| 보험자격 확인 | 국민건강보험공단(NHIS) | 의료급여자격 확인 시스템 | 진료 전 반드시 실시간 확인 |

선배의 한마디
"보건행정은 정확한 기관별 역할 이해에서 시작해요. NHIS와 HIRA를 '돈 걷는 곳'과 '일 검사하는 곳'으로 구분하는 게 실무의 첫걸음이에요. 이 기본을 탄탄히 하면, 복잡한 청구·지급 문제가 발생했을 때 정확한 해결 경로를 찾아 업무 효율을 높일 수 있을 거예요!"

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