# 다음 중 포괄수가제도에 대한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 보건의료정보의 구성과 서식

## 문제

다음 중 포괄수가제도에 대한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 우리나라에서는 현재 모든 진료 영역에 적용되고 있다.
2. 각 진료행위별로 단가를 책정하여 청구하는 방식이다.
3. 환자 입장에서 진료비 부담이 항상 증가한다.
4. 특정 질환 또는 치료 과정에 대해 사전에 정해진 금액을 지급하는 방식이다. **✔ 정답**
5. 의료의 질 저하를 유발할 가능성이 없다.

**정답: 4**

## 해설

포괄수가제도는 특정 질환(DRG)이나 입원기간(Per-diem) 등에 대해 사전에 정해진 일괄 금액을 지급하는 방식을 말한다. 1번은 행위별수가제에 대한 설명이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 건강보험 수가 지불제도(Payment System)의 핵심인 포괄수가제(DRG, Diagnosis Related Group)에 대한 기본 개념을 묻고 있어요. 보험재정 효율화와 의료비 통제를 위해 도입된 중요한 제도이므로 원리를 정확히 이해해야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 포괄수가제는 '결과(Output)' 중심의 지불 방식이에요. 특정 진단군(질병)이나 입원일수 등에 대해 사전에 합의된 고정 금액을 지급하는 방식으로, 의료 제공자(병원)에게 비용 절감과 효율성 향상의 인센티브를 제공해요. 이는 각각의 진료행위에 대해 비용을 지불하는 혼동 주의! 행위별수가제(Fee-for-service, FFS)와 대비되는 개념이죠.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 정답인 ④번은 포괄수가제의 정의를 가장 정확하게 설명하고 있어요. "특정 질환 또는 치료 과정에 대해 사전에 정해진 금액을 지급하는 방식"이라는 설명은 진단관련군(DRG)이나 일당정액제(Per-diem) 등 포괄수가제의 다양한 형태를 모두 포괄하는 핵심 원리예요. 건강보험법 및 시행령에서 포괄수가를 "요양기관이 제공한 요양급여의 내용과 관계없이 특정 질환 또는 입원기간 등에 따라 일괄적으로 정하여 지급하는 수가"로 정의하고 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
1. ①번 "우리나라에서는 현재 모든 진료 영역에 적용되고 있다"는 명백히 틀린 설명이에요. 우리나라는 1997년 입원진료 분야에서 DRG를 시범 도입했고, 현재는 약 800여 개의 DRG가 적용되고 있지만, 여전히 외래 및 일부 고위험·복잡 수술 등은 행위별수가제로 운영되고 있어요. 포괄수가제는 점진적으로 확대되고 있는 추세입니다.
2. ②번 "각 진료행위별로 단가를 책정하여 청구하는 방식이다"는 행위별수가제(Fee-for-service)의 정의예요. 포괄수가제는 개별 행위가 아닌 '패키지' 단위로 수가가 책정된다는 점에서 근본적으로 다릅니다.
3. ③번 "환자 입장에서 진료비 부담이 항상 증가한다"는 포괄수가제의 효과를 오해하게 만드는 설명이에요. 포괄수가제는 병원의 불필요한 진료를 줄여 전체 의료비 상승을 억제하는 것이 목적 중 하나입니다. 환자 본인부담금이 절대적으로 증가한다는 보장은 없으며, 제도 설계에 따라 다릅니다.
5. ⑤번 "의료의 질 저하를 유발할 가능성이 없다"는 포괄수가제의 주요 논란점을 무시한 설명이에요. 포괄수가제는 병원이 수가를 초과하는 비용을 부담하게 되므로, 핵심! 필요한 진료를 생략하거나 환자를 빨리 퇴원시키는 등 의료 질 저하(Risk of Under-treatment) 가능성이 지속적으로 제기되고 있어요. 이를 방지하기 위해 질 지표(Quality Indicator) 모니터링이 함께 진행되고 있습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 포괄수가제는 DRG 외에도 일당정액제(Per-diem), 인두제(Capitation) 등 다양한 형태가 있어요. 또한, 상대가치점수(RVS, Relative Value Scale)는 행위별수가제에서 개별 진료행위의 상대적 가치를 평가하는 점수 체계로, 포괄수가제와는 다른 차원의 개념입니다.

개념 정리

| 구분 | 포괄수가제(DRG 등) | 행위별수가제(FFS) |
| --- | --- | --- |
| 지불 단위 | 질환군, 입원일수 등 (패키지) | 개별 진료행위 (항목) |
| 의사 인센티브 | 비용 절감, 효율성 향상 | 진료량 증가 (과잉진료 유발 가능) |
| 장점 | 의료비 통제, 행정 간소화 | 의료 접근성 용이, 세부 청구 가능 |
| 단점 | 의료 질 저하 가능성, 환자 선별 가능성 | 의료비 상승 유발, 불필요한 진료 유인 |
| 한국 적용 현황 | 입원 진료 중심 (점진적 확대) | 외래 진료 및 DRG 미적용 영역 |

실무 포인트

- **청구 절차**: DRG 적용 환자의 경우, 병원은 주진단코드(Principal Diagnosis)와 주수술코드(Principal Procedure)를 정확히 기재하여 건강보험심사평가원(HIRA)에 청구해야 해요. DRG 그룹화에 따라 수가가 결정됩니다.

- **특례 인정**: 평균 입원일수를 크게 초과하거나, 특수한 합병증이 발생한 경우 이탈자(Outlier)로 인정되어 추가 수가를 받을 수 있어요.

- **담당 부서**: 원무과(청구), 의무기록실(진단/수술 코드 정확성), 기획실(DRG별 수익성 분석)이 협력해야 하는 대표적인 업무 영역이에요.

암기 팁
"**포**장된 **괄**주머니"라고 생각하세요! 포괄수가는 여러 진료행위를 하나의 포장(패키지)로 묶어, 그 괄주머니(고정 금액) 안에서 병원이 진료를 제공하는 방식이에요. 행위별수가는 "한 땀 한 땀(행위별)"로 돈을 받는 방식이라고 연상하면 좋아요.

국시 빈출 포인트
포괄수가제는 정의, 장단점, 행위별수가제와의 비교 형태로 매년 높은 빈도로 출제됩니다. 특히 "의료 질 저하 가능성"은 반드시 기억해야 할 단점이에요. DRG, Per-diem, Capitation의 세부 차이도 함께 묻는 경우가 많아요.

기출 변형 주의!
"다음 중 포괄수가제의 단점이 **아닌** 것은?" 혹은 "행위별수가제의 설명으로 옳은 것은?"으로 변형 출제 가능합니다. 또한, "의료비 상승을 억제하기 위한 수가 지불 제도는?"과 같이 정책 목적과 연결지어 묻는 경우도 있어요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "A 병원 원무과 직원입니다. 맹장염(급성 충수염)으로 수술 후 3일 만에 퇴원한 환자 B씨의 청구를 준비 중이에요. 의무기록실에서 부여한 DRG 코드는 '충수절제술, 복잡성 없음'입니다. 그런데 수술 전 CT 촬영과 수술 후 통증 관리 주사 등 여러 항목의 행위별 수가를 모두 더한 금액이, 해당 DRG에 책정된 포괄수가 금액보다 훨씬 높게 나왔어요. 어떻게 청구해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 이는 포괄수가제 하에서 병원이 비용 초과 위험(Cost Overrun Risk)을 부담하는 전형적인 상황이에요.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험심사평가원의 DRG 운영 지침에 따르면, 해당 DRG 그룹에 속하면 핵심! 포괄수가 금액만을 청구해야 합니다. 개별 행위별 수가를 합산하여 청구하는 것은 원칙적으로 불가능해요.
3. **대응 및 처리**: 원무과는 DRG 코드를 기준으로 포괄수가 금액만을 건강보험공단에 청구합니다. 병원 내부에서는 해당 환자의 실제 진료 비용(약제비, 소모품비 등)을 분석하여 해당 DRG의 수익성을 평가하고, 필요하다면 진료 프로토콜을 표준화하여 비용을 절감하는 방안을 모색해야 해요.
4. **사후 기록/보고**: DRG별 수익성 분석 보고서를 작성하여 병원 경영진과 관련 진료과에 공유합니다. 이는 미래의 진료 계획과 협상(수가 조정 요청 등)에 중요한 자료가 됩니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- DRG 적용 대상 환자에게 행위별 수가를 별도로 청구하거나, 본인부담금 명목으로 추가 금액을 받는 것은 건강보험법 위반에 해당할 수 있어요.
- 의료의 질을 유지하기 위해, 필요한 검사나 처치를 생략해서는 안 됩니다. 이는 의료법상 의료인의 주의의무 위반이 될 뿐만 아니라, 환자 안전에 심각한 위험을 초래할 수 있어요.

업무 프로토콜
**DRG 환자 청구 절차**
1. **확인**: 입원 환자의 주진단 및 주수술 코드 확인 (의무기록실 협조).
2. **그룹화**: HIRA의 DRG Grouper 소프트웨어 또는 매뉴얼을 통해 DRG 코드 확정.
3. **수가 확인**: 확정된 DRG 코드에 해당하는 포괄수가 금액 확인 (연도별/병원등급별 수가표 참조).
4. **청구**: 표준청구서식에 DRG 코드와 금액 기재 후 제출. 익월 10일까지 신청이 원칙.
5. **모니터링**: 퇴원 후 DRG별 평균 재원일수, 합병증 발생률 등 질 지표 모니터링.

선배의 한마디
"포괄수가제는 단순히 청구 방식이 바뀌는 것이 아니라, 병원의 경영 방식 자체를 '효율 중심'으로 바꾸는 혁신이에요. 원무과 직원이라면 DRG 코드와 수가를 외우기보다, '이 진료과정에서 어떤 비용이 가장 많이 들까? 어떻게 하면 같은 질의 진료를 더 효율적으로 제공할 수 있을까?'를 고민하는 자세가 필요해요. 보험재정을 지키면서도 환자에게 좋은 진료를 제공하는 균형점을 찾는 것이 보건행정의 진정한 가치이니까요!"

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