# 건강보험에서 본인일부부담금을 적용할 때, '선택진료료'에 대한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 보건의료정보의 구성과 서식

## 문제

건강보험에서 본인일부부담금을 적용할 때, '선택진료료'에 대한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 본인일부부담률이 일반 진료보다 낮게 적용된다.
2. 비급여 항목이므로 청구서에 별도로 표시하지 않는다.
3. 전액 본인 부담이며 보험 급여에서 제외된다. **✔ 정답**
4. 상대가치점수(RV)를 적용하여 산정된 금액이다.
5. 요양급여비용 총액에 포함되어 보험자가 부담한다.

**정답: 3**

## 해설

선택진료료는 환자가 특정 의사나 특실(1인실, 2인실 등)을 선택함에 따라 발생하는 비용으로, 건강보험 급여 대상이 아니며 전액 환자가 부담한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험의 급여 체계에서 선택진료료의 법적 성격과 재정적 처리를 묻고 있어요. 건강보험은 '요양급여'와 '선택진료'를 명확히 구분하는데, 이 구분이 환자 부담과 병원 재정에 직접적인 영향을 미치기 때문에 반드시 이해해야 하는 핵심 개념이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
선택진료료는 국민건강보험법 제41조 및 동법 시행령 제23조에 근거를 둔 제도예요. 환자가 자신의 주치의를 선택하거나(의사 선택), 입원 시 특정 병실(1인실, 2인실 등)을 선택할 때 발생하는 추가 비용을 말해요. 이 비용의 핵심 성격은 핵심! **비급여(Non-covered service)**라는 점이에요. 즉, 건강보험의 공적 보장 범위인 '요양급여'에 포함되지 않아, 보험 재정에서 일절 지원받지 못하고 전액 환자 본인이 부담해야 해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답인 ③번 "**전액 본인 부담이며 보험 급여에서 제외된다.**"는 선택진료료의 법적 정의를 정확히 반영하고 있어요. 국민건강보험법 제41조 제2항은 "요양급여는 이 법에 따른 요양기관에서 행하는 다음 각 호의 진료에 대하여 지급한다"고 규정하며, 선택진료는 그 목록에 포함되지 않아요. 따라서 보험 급여 대상에서 완전히 제외되며, 이에 따른 비용은 환자의 순수한 개인 선택에 기인한 것이므로 전액 본인 부담이 원칙이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 각 오답이 틀린 이유와 흔히 혼동하는 개념을 살펴볼게요.
① "본인일부부담률이 일반 진료보다 낮게 적용된다.": 이는 완전히 반대되는 설명이에요. 본인일부부담금은 '요양급여'에 한해 적용되는 개념입니다. 선택진료료는 요양급여가 아니므로 본인일부부담률 자체가 적용되지 않아요. 0%가 아니라, 적용 대상이 아니라는 점이 중요해요.
② "비급여 항목이므로 청구서에 별도로 표시하지 않는다.": 이는 큰 오류예요. 오히려 핵심! 건강보험심사평가원 규정에 따라, 선택진료료를 포함한 모든 비급여 항목은 청구서(의료비 세부내역서)에서 **반드시 별도로 구분하여 명시**해야 해요. 이는 환자에게 정확한 비용 정보를 제공하고, 보험 급여와 비급여를 혼동하지 않도록 하기 위한 중요한 의무사항이에요.
④ "상대가치점수(RV)를 적용하여 산정된 금액이다.": 상대가치점수(Relative Value Score, RVS)는 건강보험 행위별수가제(Fee-for-service)에서 '요양급여' 비용을 산정하는 핵심 도구예요 (RVS × 단가 = 수가). 선택진료료는 이 공식과 무관하게, 병원이 자율적으로 정한 가격(의료법 상 한도 내)에 따라 책정되요.
⑤ "요양급여비용 총액에 포함되어 보험자가 부담한다.": 이 설명은 선택진료료가 아닌 일반적인 요양급여의 처리 방식을 설명한 거예요. 보험자가 부담하는 것은 '요양급여비용 총액'에서 본인일부부담금을 제외한 나머지 부분(본인부담금 외 요양급여비용)이에요. 선택진료료는 이 총액에 포함되지도, 보험자가 부담하지도 않아요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
선택진료료와 함께 '비급여'로 분류되는 대표적인 항목에는 약제 외 구입비용(예: 보조기, 간이침대), 식이요법(일반식 외 특별식), 그리고 일부 선별검사 등이 있어요. 반면, 급여와 비급여의 경계에 있는 본인부담상한제(Out-of-pocket maximum)는 선택진료료를 적용 대상에 포함시키지 않는다는 점도 함께 기억하세요.

개념 정리

| 구분 | 요양급여 (보험 급여) | 선택진료료 (비급여) |
| --- | --- | --- |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 제41조 | 국민건강보험법 제41조 제2항 (급여 제외) |
| 재정 부담 | 본인일부부담금 + 보험자 부담금 | 전액 본인 부담 |
| 수가 산정 | 상대가치점수(RVS) × 단가 | 병원 자율 가격 (법정 한도 내) |
| 청구서 표시 | 급여 항목으로 표시 | 반드시 비급여로 별도 표시 |
| 본인부담상한제 적용 | 적용 대상 | 적용 제외 |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 선택진료료 | 비급여 진료 (일반) |
| --- | --- | --- |
| 발생 원인 | 의사/병실 선택 등 환자의 '선택권' 행사 | 보험 급여 기준 미충족 진료 (예: 미승인 약제, 미필수 검사) |
| 법적 성격 | 법률(건강보험법)에 의해 명시적으로 급여 제외 | 보험 적용 규정(심평원 고시)에 의해 급여 제외 |
| 고지 의무 | 진료 전 서면 동의 필수 | 진료 전 서면 동의 필수 (동일) |

실무 포인트
원무과 직원은 선택진료료를 청구할 때 다음을 꼭 확인해야 해요.
1. **사전 동의**: 반드시 진료 전에 비급여진료사항 동의서를 받아야 해요. 사후 동의는 무효이며 분쟁 원인이 될 수 있어요.
2. **명세서 기재**: 건강보험청구서(EDI) 및 환자에게 제공하는 세부내역서에서 **"선택진료료"**로 항목을 명확히 구분하여 기재해야 해요.
3. **가격 책정**: 병실료 등 선택진료료 가격은 의료법 시행규칙이 정한 상한선을 준수해야 해요.

암기 팁
"**선택은 나의 몫, 부담도 나의 몫**"이라고 외우세요. 환자가 특별히 '선택'한 서비스는 보험의 공동부담 대상이 아니라 '나(환자)의 몫'으로 전액 부담한다는 뜻이에요.

국시 빈출 포인트
선택진료료는 "전액 본인 부담", "비급여", "보험 급여 제외"라는 키워드로 매년 출제됩니다. '본인일부부담률이 낮다'거나 '청구서에 별도 표시 안 한다'는 함정 선택지에 주의하세요.

기출 변형 주의!
이 개념은 "환자 A씨가 1인실을 선택하여 입원했다. 이 경우 부담해야 할 병실료에 대한 건강보험 적용은?" 같은 **사례형**으로 변형 출제되거나, "비급여 항목을 모두 고르시오" 같은 **복수 정답형** 문제로도 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과 신입 직원인 당신은 입원 환자 B씨의 퇴원 수속을 돕고 있습니다. B씨는 입원 기간 동안 2인실을 선택했습니다. 환자 세부내역서를 작성할 때, 2인실 추가비용 50,000원/일을 어떻게 처리해야 할지 선배에게 물어보려 합니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 2인실 선택 비용은 전형적인 선택진료료에 해당합니다.
2. **법적/규정 검토**: 국민건강보험법상 비급여 항목이며, 핵심! 진료 전에 비급여진료사항 동의서가 체결되었는지 반드시 확인해야 합니다. 동의서 없이 청구하면 후불제 요금으로 처리할 수 없어 병원에 재정 손실이 발생할 수 있습니다.
3. **대응 및 처리**:
- 건강보험청구(EDI) 시: 해당 금액을 **요양급여비용 총액**에 포함시키지 않고, 별도의 비급여 항목 코드(예: MAxxx)로 청구합니다.
- 환자 세부내역서 작성 시: "선택진료료(2인실 추가비)" 항목을 명확히 구분하여 기재하고, 금액을 합계합니다. 보험 적용 금액과 비급여 금액이 별도로 합산되어 표시되도록 해야 합니다.
4. **사후 기록/보고**: 동의서와 청구 내역을 전자의무기록(EMR) 시스템에 연계하여 보관합니다. 이는 향후 환자 문의나 분쟁 시 핵심 증거 자료가 됩니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 혼동 주의! 선택진료료를 요양급여비용에 섞어 청구하면 부당청구로 간주되어 건강보험심사평가원으로부터 **환수 및 제재(가산금 부과)**를 받을 수 있습니다.
- 의료법 제54조에 따라, 선택진료료의 가격은 공개하고 상한선을 준수해야 합니다. 병원 홈페이지나 게시판에 요금표를 공개하는지 확인하는 것도 실무자의 역할입니다.

업무 프로토콜
**선택진료료 처리 체크리스트**
1. 진료 전 비급여 동의서 서명 확인 → 2. EDI 청구 시 비급여 코드 적용 → 3. 세부내역서에 항목 별도 표기 → 4. 관련 서류 전자/종이 기록 보관 (법정 보존기간 준수)

선배의 한마디
"선택진료료는 병원의 중요한 자체 수입원이지만, 동시에 법적 리스크가 높은 영역이에요. '동의 없이 청구하지 않기', '명세서에 확실히 구분하기' 이 두 가지만 철저히 지켜도 대부분의 문제를 예방할 수 있어요. 환자에게도 '이 부분은 보험이 안 들어가요'라고 분명히 말하는 게 오히려 신뢰를 만드는 길이랍니다!"

## 핵심 개념

- **선택진료료** — 환자가 특정 의사나 병실을 선택함에 따라 발생하는 비용으로, 건강보험 급여 대상이 아니어서 전액 본인이 부담합니다.
- **비급여 (Non-covered service)** — 국민건강보험법 및 관련 규정에 따라 건강보험의 요양급여 대상에서 제외되는 진료나 재료 등을 의미합니다.
- **본인일부부담금** — 건강보험 요양급여를 이용할 때 환자가 직접 부담해야 하는 금액으로, 진료 종류와 기관 종별에 따라 정해진 율이 적용됩니다.
- **요양급여** — 국민건강보험법 제41조에 정해진 진찰, 검사, 약제, 처치, 수술, 재활 등 보험 적용을 받는 진료 서비스를 총칭합니다.
- **상대가치점수 (Relative Value Score, RVS)** — 각 의료 행위의 상대적 가치를 점수화한 것으로, 이 점수에 단가를 곱하여 건강보험 수가(요양급여비용)를 산정하는 데 사용됩니다.

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