# 다음 중 의무기록의 기본 원칙에 해당하지 않는 것은?

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> subject: 보건의료정보의 구성과 서식

## 문제

다음 중 의무기록의 기본 원칙에 해당하지 않는 것은?

## 보기

1. 완전성
2. 정확성
3. 주관성 **✔ 정답**
4. 적시성
5. 가독성

**정답: 3**

## 해설

의무기록은 객관적이고 사실에 기반해야 하므로 '주관성'은 원칙이 아니다. 의무기록의 기본 원칙은 정확성, 적시성, 완전성, 가독성, 기밀성, 조직화 등이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 의무기록 관리의 근간이 되는 기본 원칙을 묻고 있어요. 의무기록(Medical Record)은 환자의 진료 과정을 기록한 법적 문서이자, 의료의 질(Quality of Care)을 평가하고, 보험 청구(Insurance Claim)의 근거가 되는 매우 중요한 자료입니다. 따라서 그 작성과 관리에는 엄격한 원칙이 적용돼요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
의무기록의 기본 원칙은 의료의 질 관리, 법적 증거력 확보, 효과적인 의사소통을 위해 반드시 지켜져야 하는 기준들을 말해요. 이 원칙들은 단순한 지침이 아니라, 의료법 및 관련 규정, 전자의무기록(EMR) 인증 기준, 병원 인증 평가(JCI, KOIHA)에서도 핵심적으로 다루어지는 내용이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 핵심! **③ 주관성**이에요. 의무기록은 환자의 상태, 의사의 관찰, 검사 결과 등 **객관적 사실(Objectivity)**에 기반해야 합니다. '주관성'은 기록자의 개인적인 의견이나 추측이 개입될 수 있다는 의미로, 의무기록의 신뢰성과 법적 증거력을 훼손하는 요소입니다. 반면, 정확성(Accuracy), 적시성(Timeliness), 완전성(Completeness), 가독성(Legibility)은 모두 의무기록이 가져야 할 핵심 덕목이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 각 오답이 왜 의무기록의 기본 원칙인지 이해해야 해요.

① **완전성**: 환자의 인적사항부터 병력, 진찰 소견, 검사 결과, 치료 계획, 경과 관찰 등 진료에 필요한 모든 정보가 빠짐없이 기록되어야 함을 의미해요. 불완전한 기록은 의료과실(Malpractice) 소송에서 큰 약점이 될 수 있어요.

② **정확성**: 기록된 모든 정보(날짜, 시간, 수치, 약물 용량, 진단명 등)가 사실과 일치해야 해요. 오류는 진료 오류로 이어질 수 있으며, 건강보험 심사(Medical Insurance Review)에서 문제가 될 수 있어요.

④ **적시성**: 진료 행위가 이루어진 후 지체 없이(보통 24~48시간 이내) 기록해야 하는 원칙이에요. 시기가 지나면 기억이 흐려져 정확성이 떨어지고, 법적 효력이 약화될 수 있어요.

⑤ **가독성**: 기록된 내용이 다른 의료진이 쉽게 읽고 이해할 수 있어야 해요. 손글씨의 경우 판독 가능해야 하며, 전자 기록도 표준화된 용어와 형식을 사용해야 해요. 가독성이 떨어지면 의사소통 오류가 발생할 위험이 커져요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
의무기록의 원칙에는 이 외에도 기밀성(Confidentiality), 조직화(Systematization), 영속성(Permanence) 등이 포함됩니다. 특히 기밀성은 개인정보보호법과 직결되는 매우 중요한 원칙이에요.

개념 정리

| 원칙 | 의미 | 실무적 중요성 |
| --- | --- | --- |
| 정확성 | 사실과 일치하는 기록 | 의료 질, 법적 증거, 보험 청구의 기초 |
| 적시성 | 시기적절한 기록 | 기억 보존, 법적 효력 유지 |
| 완전성 | 필요 정보의 누락 없음 | 진료 연속성 보장, 과실 방어 |
| 가독성 | 쉽게 읽고 이해 가능 | 의료진 간 효과적 의사소통 |
| 기밀성 | 비밀 유지 | 환자 신뢰, 개인정보보호법 준수 |
| 혼동 주의! 주관성 | 개인의견/추측 개입 | 의무기록 원칙이 아님. 객관성과 대립됨. |

한눈에 비교!

| 객관적 기록 (필수) | 주관적 서술 (주의) |
| --- | --- |
| "환자는 복부 압통을 호소하며, 우하복부 압통(+), 반발압통(+) 소견." | "환자가 많이 아파 보인다." |
| "체온 38.5°C, 혈압 150/90 mmHg" | "열이 나고 혈압이 높다." |
| 핵심! 관찰 가능한 사실, 측정 수치 기록 | 혼동 주의! 추정이나 느낌은 피해야 함. |

실무 포인트
의무기록 관리사(Health Information Manager)는 기록의 **정확성, 완전성, 적시성**을 점검하는 QA(Quality Assurance) 업무를 수행해요. 불완전하거나 부정확한 기록을 발견하면 해당 진료과에 기록 보완 요청(Deficiency Check)을 하고, 그 이력을 관리해야 해요. 또한, 전자의무기록(EMR) 시스템에서는 자동 입력, 필수 항목 체크, 기록 시간 로그 등이 이러한 원칙을 지키도록 도와줍니다.

암기 팁
"**정(확)시(적시) 완(전) 가(독) 기(밀)**"이라고 외우면 기본 5대 원칙(정확성, 적시성, 완전성, 가독성, 기밀성)을 쉽게 기억할 수 있어요. '주관성'은 이 리스트에 절대 들어가지 않는다는 점을 명심하세요!

국시 빈출 포인트
의무기록 기본 원칙은 **매년 필수 출제**되는 주제예요. '원칙에 해당하지 않는 것'을 고르는 부정형 문제로 자주 나오며, '주관성' 외에도 '임의성', '비공개성(기밀성의 반대)' 등이 오답으로 출제될 수 있어요. 반대로, '의무기록의 원칙으로 옳은 것 모두 고르기' 형태로도 출제됩니다.

기출 변형 주의!
1. **사례형**: "의사 A가 진료 후 1주일이 지나서 진료 내용을 후기록(Retrospective Recording)하였다. 이는 의무기록의 어떤 원칙에 위배되는가?" → **적시성**
2. **용어 연결형**: "의무기록의 원칙과 그 설명을 연결하시오." → 정확성-사실일치, 기밀성-무단공개금지 등.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"외래 진료를 마친 의사가 서둘러 다음 환자를 보려다가, 방금 한 진료 기록에 '당뇨 관리 잘 안 됨'이라고만 간략히 적고 서명했습니다. 보건의료정보관리사인 당신이 차기 진료 전 기록을 점검하다 이 내용을 발견했습니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 기록이 불완전(Incomplete)하고 주관적(Subjective)입니다. '잘 안 됨'의 객관적 기준(혈당 수치, HbA1c 결과, 복약 순응도 등)이 기록되지 않았어요.
2. **법적/규정 검토**: 이는 의료법 상 진료기록부 작성 의무 및 전자의무기록(EMR) 인증 기준에 명시된 '완전성'과 '정확성(객관성)' 원칙 위반에 해당할 수 있어요.
3. **대응 및 처리**: 표준화된 기록 보완 요청서를 통해 해당 의사에게 정중히 연락합니다. "OOO 선생님, XX 환자님의 [해당 날짜] 진료 기록 중 당뇨 관리 상태에 대한 구체적인 임상 소견이나 검사 수치를 보완해주시면 감사하겠습니다."라고 객관적으로 안내합니다.
4. **사후 기록/보고**: 보완 요청 내역을 시스템에 기록하고, 보완이 완료되면 확인합니다. 반복적으로 문제가 발생하는 경우, 해당 진료과장이나 의료질관리실(QI Office)에 보고하여 교육 필요성을 제기할 수 있어요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 직접 기록을 수정하거나 지우는 행위는 절대 금지됩니다. 반드시 기록 작성자(의사)本人이 보완해야 해요.
- 이러한 QA 활동은 의료진과의 협력 관계 하에 이루어져야 하며, 적대적이지 않고 환자 안전과 법적 보호를 위한 것임을 명확히 전달하는 커뮤니케이션 기술이 중요해요.

업무 프로토콜
**의무기록 품질 점검(QA) 프로토콜**
1. **대상**: 퇴원 기록(Discharge Summary), 수술 기록(Operative Report), 입원 초기 기록(Admission Note) 등 고위험 기록 중심.
2. **기준**: 완전성 체크리스트(필수 서명, 진단명, 수술명, 검사 결과 첨부 등), 적시성(작성 기한 준수 여부).
3. **조치**: 불량 기록 식별 → 보완 요청 발송 → 추적 및 확인 → 월별/분기별 품질 지표 보고.
4. **관련 수가**: 정확하고 완전한 기록은 상세진료기록료(Detailed Medical Record Fee) 청구의 기본이 됩니다.

선배의 한마디
"의무기록은 '말하지 않는 증인'이에요. 훌륭한 기록은 훌륭한 진료를 증명하고, 미흡한 기록은 훌륭한 진료마저 의심받게 만듭니다. 보건의료정보관리사는 이 소중한 증인의 퀄리티를 관리하는 책임 있는 직군이랍니다. 원칙을 이해하면, 단순한 '서류 관리자'가 아닌 '의료 질과 안전의 수호자'로서의 가치를 발휘할 수 있어요!"

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