# 의료기관이 건강보험공단에 진료비를 청구하기 위해 제출하는 서식은?

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> subject: 보건의료정보의 구성과 서식

## 문제

의료기관이 건강보험공단에 진료비를 청구하기 위해 제출하는 서식은?

## 보기

1. 본인부담금영수증
2. 진료기록부
3. 건강보험자격확인서
4. 요양급여비용심사청구서 **✔ 정답**
5. 약제조제비명세서

**정답: 4**

## 해설

의료기관이 건강보험공단에 제공한 진료에 대한 비용을 청구하는 공식 서류는 '요양급여비용심사청구서'이다. 여기에 진료내역과 금액이 기재된다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 건강보험(Health Insurance) 청구 업무의 가장 기본이 되는 핵심 서식에 대해 묻고 있어요. 의료기관이 제공한 요양급여(Medical benefit)에 대해 건강보험공단(National Health Insurance Service, NHIS)에 비용을 청구하고 심사를 받기 위한 공식적인 창구가 바로 요양급여비용심사청구서입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 건강보험 청구 절차는 크게 '자격 확인 → 진료 제공 → 청구서 작성 및 제출 → 심사 및 지급'의 흐름으로 이루어져요. 이 중 '청구' 단계에서 사용하는 표준화된 서식이 바로 요양급여비용심사청구서입니다. 이는 건강보험심사평가원(Health Insurance Review & Assessment Service, HIRA)과 건강보험공단이 정한 양식으로, 진료 내역, 수가 항목, 금액, 환자 정보 등이 체계적으로 기록됩니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제34호서식]이 바로 '요양급여비용심사청구서(의료기관용)'입니다. 의료기관은 매월 제공한 진료에 대해 이 서식을 건강보험심사평가원(HIRA)에 제출하여 비용 심사를 요청해야 해요. 심사 후 건강보험공단으로부터 지급을 받게 되는 거죠. 따라서 건강보험공단에 비용을 청구하기 위한 **공식 제출 서식**은 ④번이 명확한 정답입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- ①번 본인부담금영수증: 이는 환자가 의료기관에 직접 지불한 본인부담금(Out-of-pocket payment)에 대한 증명서입니다. 건강보험공단에 제출하는 청구 서류가 아니라, 환자에게 발급해 주는 영수증의 성격이에요.
- ②번 진료기록부: 이는 전자의무기록(Electronic Medical Record, EMR)의 일부로, 환자의 진료 과정을 상세히 기록한 문서입니다. 청구의 근거 자료가 될 수는 있지만, 청구서 자체는 아니며 공식 청구 서식으로 제출되지 않아요.
- ③번 건강보험자격확인서: 이는 진료 전 또는 진료 시점에 환자의 건강보험 자격 유무와 유형(직장가입자, 지역가입자 등)을 확인하기 위한 서류입니다. 청구 절차의 '자격 확인' 단계에서 사용되며, 비용 청구 서식은 아닙니다.
- ⑤번 약제조제비명세서: 이는 주로 약국(Pharmacy)에서 조제한 약품에 대한 상세 내역서입니다. 의료기관 전체 진료비를 청구하는 포괄적인 '요양급여비용심사청구서'와는 성격이 다르며, 일부 내용이 청구서에 포함될 수는 있어도 독립적인 청구 서식은 아닙니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 요양급여비용심사청구서는 크게 '의료기관용'과 '약국용'으로 구분됩니다. 또한, 제출 방식에 따라 서면 제출과 전산 청구(Electronic Data Interchange, EDI)가 있는데, 현대에는 대부분 전산 청구가 이루어지고 있어요. 청구 주기는 보통 매월 1회이며, 전월 1일부터 말일까지의 진료 실적을 기준으로 합니다.

개념 정리

| 용어 | 정의 | 주요 용도 |
| --- | --- | --- |
| 요양급여비용심사청구서 | 의료기관이 건강보험심사평가원(HIRA)에 제출하는, 제공한 요양급여에 대한 비용 청구 및 심사를 요청하는 공식 서식 | 건강보험 비용 청구의 핵심 서류 |
| 본인부담금영수증 | 환자가 의료기관에 직접 납부한 본인부담금에 대한 증명 서류 | 환자에게 발급, 세금 공제 증빙 등 |
| 진료기록부 | 환자의 진단, 치료 과정을 상세히 기록한 문서 (EMR) | 의료 질 관리, 법적 증거, 청구 근거 자료 |
| 건강보험자격확인서 | 환자의 건강보험 가입 여부 및 자격 내용을 확인하는 서류 | 진료 전 자격 확인 |

한눈에 비교!

| 구분 | 요양급여비용심사청구서 | 진료비 세부내역서 |
| --- | --- | --- |
| 발급 주체 | 의료기관 → HIRA | 의료기관 → 환자 |
| 수령 주체 | 건강보험심사평가원(HIRA) | 환자 또는 보호자 |
| 주요 목적 | 건강보험공단에 대한 비용 청구 및 심사 | 환자에게 진료 내용 및 비용 내역 안내 |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 시행규칙 | 의료법(환자의 알권리) |

실무 포인트
- **제출 주기**: 매월 10일까지 전월 분을 청구합니다. (예: 4월 진료분 → 5월 10일까지 제출)
- **제출 방법**: 대부분 전산 청구(EDI)를 통해 이루어집니다. 원무 프로그램에서 데이터를 생성해 HIRA 시스템으로 전송해요.
- **포함 내용**: 환자 정보, 진료일, 상병코드(ICD code), 처방 및 수가 코드, 금액, 본인부담금 등이 포함됩니다.
- **담당 부서**: 병원 내에서는 주로 **원무과(Revenue Cycle Management Department)**에서 담당합니다.

암기 팁
"**청구**는 **청구서**로!" 건강보험공단에 '비용을 청구'하는 것이 목적이므로, 이름에 '청구'가 들어가는 요양급여비용심사청구서를 기억하세요. 다른 서류들은 확인, 기록, 영수증 등 다른 목적을 가진 것들이에요.

국시 빈출 포인트
이 주제는 건강보험 청구 절차의 출발점으로 매우 빈번하게 출제됩니다. '의료기관이 건강보험공단에 비용을 청구하기 위해 제출하는 서류'라는 문장을 보면 거의 요양급여비용심사청구서라고 답하면 됩니다. 다른 선택지들은 청구 과정에서 사용되거나 연관된 서류이지만, **직접적인 청구 서식**은 오직 이것뿐이에요.

기출 변형 주의!
- **사례형**: "원무과 직원 A씨가 매월 10일까지 HIRA에 제출하는 서식은?" → 동일 개념.
- **역방향 질문**: "요양급여비용심사청구서를 제출받아 심사하는 기관은?" → 건강보험심사평가원(HIRA).
- **유사 서식 비교**: "환자에게 발급하는 진료비 내역서와 건강보험공단에 제출하는 청구서를 구분하시오."

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "당신은 종합병원 원무과 신입 직원입니다. 5월 3일, 선배 직원이 '4월 한 달 동안 진료한 건강보험 환자들 진료비 내역 정리해서 5월 10일까지 HIRA에 제출해야 해. 청구 파일 만들어서 검수 받고 제출해.'라고 지시했습니다. 어떤 서식을 만들어 제출해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1.  **상황 파악**: 전월(4월) 전체 건강보험 환자 진료 실적을 집계해야 합니다.
2.  **법적/규정 검토**: 국민건강보험법에 따라 요양급여비용은 매월 10일까지 전월 분을 청구해야 합니다. 사용할 서식은 법정 서식인 '요양급여비용심사청구서' 양식입니다.
3.  **대응 및 처리**: 병원 정보시스템(HIS)에서 4월 1일~30일 건강보험 환자 진료 데이터를 추출합니다. 이 데이터를 전산 청구(EDI)용 '요양급여비용심사청구서' 파일 형식으로 가공합니다. 파일에는 각 환자별 진료일, 상병명(ICD-10 코드), 행위료(수가 코드), 약제비, 본인부담금 등이 포함됩니다.
4.  **사후 기록/보고**: 생성된 청구 파일을 선배나 과장에게 검수 받은 후, HIRA의 전용 접수 시스템을 통해 제출합니다. 제출 완료 후 접수 확인 번호를 반드시 보관하여 추적이 가능하도록 합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 핵심! 청구 기한(매월 10일)을 준수하지 않으면 지급 지연 또는 가산금 미지급 등의 불이익이 발생할 수 있어요.
- 청구 내용(상병코드, 수가 코드)이 진료기록과 불일치하면 부당청구로 판정되어 심사 삭감 또는 벌칙을 받을 수 있으니 정확성이 생명입니다.
- 개인정보(환자 주민등록번호 등)가 포함된 파일이므로 보안에 유의하여 처리해야 합니다.

업무 프로토콜
**월간 건강보험 청구 업무 흐름**
1.  **데이터 마감** (매월 1일): 전월 진료 데이터 최종 확정.
2.  **청구 파일 생성** (1일~7일): 원무시스템에서 표준 EDI 파일 생성.
3.  **내부 검수** (8일~9일): 담당자 → 과장 결재 라인으로 내용 검토.
4.  **제출 및 확인** (10일 D-1 ~ D-day): HIRA 시스템 제출, 접수번호 확인.
5.  **심사 결과 대기**: HIRA 심사 후 약 1~2개월 후 지급 결과 통보.

선배의 한마디
"요양급여비용심사청구서는 병원의 '월급 명세서'와 같아요. 우리 병원 직원들이 일한 대로 월급을 받듯이, 병원이 제공한 진료에 대한 대가를 건강보험공단으로부터 받기 위해 꼭 제출해야 하는 서류죠. 정확하고 시기적절하게 제출하는 것이 원무과의 가장 기본이면서도 중요한 업무 중 하나예요. 이 한 장의 서식(파일) 안에 병원 경영의 핵심인 '수익'이 달려 있다고 생각하고 임하세요!"

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